11.4.2021 | Svátek má Izabela


ZDRAVOTNICTVÍ: Proč covid neléčíme doma?!

2.3.2021

Ještě na podzim se v našich nemocnicích s covidem léčili zejména senioři, mladší lidé ve většině případů marodili doma.

Nyní však věková hranice hospitalizovaných po celé republice klesá. „Už se nedá říct, že je to nemoc jen pro staré. Bezpochyby roste počet mladších pacientů s covidem, reálně hospitalizujeme čtyřicátníky i třicátníky,“ uvedla mluvčí nemocnic Královéhradeckého kraje Lucie Chytilová. Více pacientů mladšího věku má i pražská Thomayerova nemocnice: „Můžeme potvrdit, že proti jarní či podzimní koronavirové vlně čím dál více hospitalizujeme covid pozitivní pacienty v mladším věku s těžším průběhem koronavirové infekce,“ uvedl mluvčí nemocnice Petr Sulek. Přitom se kapacita lůžek intenzivní péče u nás podle náměstka ministra zdravotnictví Vladimíra Černého „blíží k absolutnímu vyčerpání“. A aby toho nebylo málo, vakcinace nám tu jaksi vázne.

Tento stav je výsledkem mylného přístupu, kdy se epidemie nechala vyrůst až na hranu kolapsu zdravotnictví. Ovšem potřeba testovat levně a ve velkém, se vzorky odebíranými neinvazivní metodou, což by mohlo nárůst vážně nemocných lidí s covidem když ne zastavit, tak alespoň významně omezit, zřejmě i nadále u nás zůstane jen vizí snílků. Nebylo by tedy možné předcházet takovýmto stavům i jinak? Jistě by to možné bylo. Ale nejprve je třeba se trochu zamyslet v případě covidu nad současným systémem léčby u nás.

Základním požadavkem u jedince infikovaného SARS‐CoV‐2 je izolace v domácích podmínkách, kterou nařizuje místně příslušná hygienická stanice, kdy pacienti začnou marodit doma. Terapie v případě nekomplikovaného onemocnění je pouze symptomatická, kdy důraz je kladen na klidový režim, podávání expektorancií (usnadní odstranění vazkého sputa z dýchacích cest), případně antitusik (potlačují vysilující, suchý a dráždivý kašel), při teplotách nad 38 °C i antipyretik (snižují horečku). Přičemž k pacientům s lehkým průběhem v úvodu onemocnění majícím některý z rizikových faktorů by se mělo přistupovat obzvlášť obezřetně: je zde totiž reálné riziko, že mezi 7. a 10. dnem onemocnění dojde ke zhoršení stavu s progresí respirační insuficience (dechové nedostatečnosti) vyžadující hospitalizaci. Středně těžký a těžký průběh nemoci pak již zpravidla vyžaduje hospitalizaci nemocného, nejčastěji na lůžkách infekčních oddělení a klinik, v případě nutnosti orotracheální intubace (zavedení trubice až do průdušnice) a umělé plicní ventilace či ECMO jsou pak pacienti umístěni na lůžkách jednotek intenzivní péče a resuscitačních oddělení. Tomu však naše zdravotnictví nepředchází.

Ve skutečnosti totiž pacienty s prvotními příznaky onemocnění covid-19 nehodlá léčit, ale jen čeká, až se doma drtivá většina těchto pacientů sama uzdraví. A tak praktický lékař těmto pacientům nepředepisuje žádný léčivý přípravek, který by mohl mít přímý vliv na infekci samu. Tyto pacienty by sice bylo hypoteticky možné, z hlediska současných poznatků, léčit například podáváním remdesiru, který se na lůžkách jednotek intenzivní péče příliš neosvědčil, neboť zásadní roli sehrává na samém počátku onemocnění a při těžkém průběhu nemoci je pacientům na JIP a ARO zhusta platný jak mrtvému zimník. Jenže takováto metoda léčby by při současném počtu nakažených osob byla nesmírně, opravdu nesmírně drahá, navíc z hlediska distribuce a vlastní aplikace tohoto léčiva prakticky nemožná. Ale jsou i jiné možnosti? Jistěže jsou. Nejčastěji je v těchto souvislostech dnes vzpomínán (dokonce už i na půdě Parlamentu) léčivý přípravek IVERMECTIN, o kterém tu byl minule stručnější článek.

Ale vezmeme tu dnešní kompilaci pěkně od podlahy. Ivermectin, derivát avermektinu, byl dlouhou dobu znám jako antiparazitární lék. Během výzkumu, při kterém se začal hledat lék proti covidu-19, onemocnění způsobeném novým koronavirem SARS-CoV-2, se dostal ivermectin do centra pozornosti farmaceutického výzkumu, protože usmrtil koronavirus SARS-CoV-2 během 40 hodin v „in vitro“ testech. A co je rovněž důležité, ivermectin je generický lék (bez licence), proto je laciný. Prodává se v Německu jako Driponin a Scrabioral, Heartgard, Sklice a Stromectol ve Spojených státech, nebo Mectizan v Kanadě, abychom uvedli jen několik z těch nejčastěji v literatuře jmenovaných názvů.

Ivermectin patří do skupiny léčiv nazývaných avermektiny, získávaných ze streptomycet (tyčinkovité bakterie). Ivermectin se pak z nich vyrábí selektivní katalytickou hydrogenací. Před zhruba padesáti lety objevený avermectin, a především z něj odvozené deriváty (makrocyklické laktony), mají široké použití. Právě tyto látky jsou základem mnoha odčervovacích léků, které u nás pravidelně podáváme našim domácím mazlíčkům a hospodářským zvířatům, abychom jim ulevili od parazitů, případně se i sami chránili před možnou nákazou. Nejznámějším derivátem avermektinu se stal ivermectin (invermektin), v Evropě známý také pod obchodními názvy Mectizan nebo Ivomec, který je širokospektrálním antiparazitikem užívaným běžně nejen proti parazitickým hlísticím, ale také proti některým vnějším parazitům.

Ivermectin lze podávat perorálně ve formě tablet a má cenné aplikace v oblasti veřejného zdraví pro kontrolu onchocerkózy (říční slepoty) a lymfatické filariózy (elefantiázy), strongyloidiázy a svrabů. Na stránkách Světové zdravotnické organizace (WHO) se o tomto přípravku můžeme dočíst více – tedy i to, že ivermectin je bezpečným léčivem a lze jej použít v širokém měřítku. Je ovšem pravda, že se podávání ivermectinu při léčbě choroby covid-19 v některých zemích nedoporučuje. Zajímavé informace však přicházejí v těchto dnech ze Spojených států, kde Národní ústav zdraví (NIH) vylepšil svá doporučení týkající se ivermectinu, čímž vzniká možnost jeho použití u onemocnění covid-19. Toto nové označení zvýšilo status ivermectinu z „proti“ na „ani pro, ani proti“, což je stejné doporučení dané monoklonálním protilátkám a rekonvalescentní plazmě, které jsou v celé zemi široce používány.

Ve vědecké obci se najde u nás celá řada skeptiků ivermectin zavrhujících, ba mnohdy před ním přímo varujících. Tyto skeptiky nelze označovat za nevzdělané osoby, mnohdy mají tituly ověšená jména a mnohdy jsou i špičkovými odborníky ve svém úzce zaměřeném vědním oboru. Nestudovali však příslušnou literaturu a nemohou se tak v dané problematice dobře orientovat. Proto pak třeba označují ivermectin za veterinární přípravek pro léčbu lidí zcela nevhodný, neboť neví nic o jeho využití v humánní medicíně. Zcela absurdní je pak z úst takovýchto málo sečtělých skeptiků zaznívající argument, že ivermectin nemůže působit na nový koronavirus, protože jde o antiparazitikum, a nikoli o antivirotikum. Ve skutečnosti však bylo prokázáno, že ivermectin inhibuje jak replikaci viru SARS-CoV-2, který způsobuje obávaný covid-19, tak i replikaci virů způsobujících jiné nemoci u lidí a zvířat: horečka dengue, zika, žlutá zimnice, západní nilská, chikungunya, venezuelská encefalitida koní, semliki forest, sindbis, nebo reprodukční a respirační syndrom u prasat. Proto také ivermectin stále častěji nachází uplatnění nejen ve veterinární, ale i v humánní medicíně.

Málo sečtělým skeptikům pak také zpravidla chybí data, která by je přesvědčila o tom, že je ivermectin bezpečný. Tedy data, která by vyvrátila jejich obavu, že namísto toho, aby ivermectin lidem s covidem pomáhal, jim nakonec uškodí. Jenže ivermectin za posledních zhruba 40 let již v různých dávkách neužívaly stovky, nebo tisíce, ale už miliony lidí, kterým nikterak neublížil. Nejenom v Africe, ale i v Indii, dokonce i v Jižní Americe, kde se již začíná ordinovat i lidem, infikovaným virem SARS-CoV-2. A v této souvislosti je třeba si zde připomenout fakt, že zatímco na počátku koronavirové pandemie Světová zdravotnická organizace (WHO) varovala, že největším ohniskem onemocnění COVID-19 budou africké země, data z konce roku 2020 ukázala něco jiného.

Podle údajů americké Univerzity Johnse Hopkinse se v Africe celkově nakazilo až šestkrát méně lidí než v Evropě, nízká jsou i čísla zemřelých (vyjma JAR). Důvodem nad očekávání dobrého stavu napříč celým kontinentem by podle některých odborníků měly být fyzické parametry obyvatel, nebo nižší počet provedených testů. Jak se však podle jiných odborníků ukazuje, podstatný vliv na tuto skutečnost mohly mít spíše miliony dávek antiparazitika ivermectinu (Mectizan), využívaných nejčastěji za účelem kontroly onchocerkózy. To, že v některých afrických zemích s masivním komunitním užíváním ivermectinu mohla neúmyslně proběhnout masová preventivní kampaň proti COVID-19, je sice odvážná, ale rozumná hypotéza. A této hypotéze se zdá již nasvědčovat zajímavá studie, zabývající se nižším výskytem covid-19 v Africe, spojeným s profylaktickým podáváním ivermectinu, publikovaná 28. listopadu 2020.

Dobré zkušenosti s profylaktickým (preventivním) podáváním ivermectinu mají i v Indii. A máme k dispozici odtud již studii zaměřenou na úlohu ivermectinu v prevenci infekce SARS-CoV-2 mezi zdravotnickými pracovníky, publikovanou 16. února 2021 na PLOS ONE. Výsledky této indické studie znovu naznačují, že ivermectin může sehrát zásadní roli v preventivní strategii infekce SARS-CoV-2, přičemž výsledky jsou podobné randomizované studii, kterou provedl Waheed Shouman z egyptské univerzity v Zagazigu. Závěry této indické studie jsou podpořeny rovněž studií provedenou Changem a kol., která v červenci 2020 přinášela zprávu o tom, že ivermectin je užitečný jako profylaxe mezi zdravotnickým personálem.

Přes devadesát procent obětí nemoci covid-19 u nás v loňském roce spadalo do skupiny lidí ve věku nad 65 let, přičemž na celkovém počtu nakažených měli senioři jen minimální podíl. Tedy nás zajímá, jak je to v případě ivermectinu s tolik diskutovanou ochranou jedné z nejohroženějších skupin, totiž seniorů. Inu, už v prosinci 2020 byla vědecká veřejnost upozorňována na randomizovanou studii (Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, Volume 147, Issue 12, Supplement, December 2020, Page A194), kdy se ukázalo, že v domově důchodců v Seine-et-Marne ve Francii jeden ze zdejších klientů má svrab a všichni senioři pak preventivně užívali ivermectin. Načež z 69 obyvatel domova nikdo nezemřel na covid-19, většina z nich měla jen mírný průběh tohoto onemocnění, což bylo v prudkém kontrastu s ostatními domovy důchodců v dané oblasti.

A protože při potírání pandemie si v mnohém bereme příklad z Izraele, je třeba zde zmínit izraelského experta na tropická onemocnění a zakladatele Centra pro cestovní medicínu a tropické nemoci z lékařského centra Sheba v Tel Hashomeru, profesora Eli Schwarze, který oznámil, že po provedení dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studie má důkaz o tom, že lék ivermectin může u lidí s covidem-19 významně snížit délku infekce. Zjištění podle Schwarze naznačují, že pokud by byl lék podán na počátku nemoci, mohlo by to zabránit zhoršení stavu a hospitalizaci. „Čísla nejsou vysoká, ale jsou dostatečně přesvědčivá, aby otevřela dveře pro další studie a pro předběžné použití, zvláště když nemáme nic jiného co nabídnout,“ prohlásil.

Mnohé tak nasvědčuje tomu, že bychom se ivermectinem při prvních příznacích covidu-19, po vyzvednutí tohoto přípravku, vydaného nám oproti receptu v nejbližší lékárně, mohli léčit doma. Brát ivermectin preventivně, nebo při prvních příznacích obávaného codidu. Pokud jej někomu předepíše lékař, a ivermectin mu nepomůže, alespoň mu neuškodí. Což odpovídá medicínské zásadě nonmaleficence, z latinského male (špatně) a facere (dělat, činit) odvozenou, která představuje etické minimum: nejsi-li schopen někoho kvalitně léčit, tedy mu alespoň neubližuj. Rozhodně však v případě ivermectinu nejde o zázračný lék, kterým by jak mávnutím čarovného proutku mohl někdo všechny pacienty na umělé plicní ventilaci ze dne na den vyléčit. Nicméně jsem přesvědčen o tom, že tisíce lékařů, kteří za současné pandemie v nejrůznějších zemích při prvních příznacích onemocnění zvaného covid-19 svým pacientům vystavují recepty na ivermectin, dobře činí.

O tom, zda by naše nemocnice měly ivermectin pro léčbu covidu-19 začít používat, diskutují už i lékaři mezi poslanci. Předseda poslanců TOP 09 a lékař Vlastimil Válek radí k opatrnosti, ale i on se proti zkušebnímu užití nebrání, pokud je ivermektin pro pacienty bezpečný. „Jako politik vám řeknu, že pokud je tu dostupný a prověřený lék, tak ať se to používá. Ale jako lékař bych byl obezřetný,“ řekl novinářům. Avšak vzhledem k tomu, že ivermectin jako léčivá substance je už dávno registrován, jeho bezpečnost nemusí být prokázána, spíše je třeba získat souhlas s jeho použitím v této nové indikaci. Proto také jiní lékaři z řad poslanců konstatují, že ivermectin u nás pacientům s covidem lékař předepsat nesmí, poněvadž tomuto přípravku chybí dobrozdání, které pro léčbu uděluje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Jenže k tomu není SÚKLu třeba. Naše Ministerstvo zdravotnictví může v souladu s § 8 odst. 6 zákona o léčivech povolit dočasně distribuci, výdej a používání neregistrovaných humánních léčivých přípravků s obsahem ivermectinu podobně, jako vydalo slovenské Ministerstvo zdravotnictví 26. ledna souhlas s dočasným používáním ivermectinu a s jeho dovozem ve formě tablet pro nemocnice a lékárny.

Ale najdou se i lékaři, kteří jsou toho názoru, že v případě dnešní pandemie by ivermectin, vydávaný na recepty v lékárnách, byl rozhodně lepší, než dosavadní systém opatření, kterým naše vláda epidemii dovedla na hranu kolapsu zdravotnictví.

P.S.

Co vzkázala svým českým kolegům primářka oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny Andrea Letanovská z bratislavského Národního onkologického ústavu:

„Nejdřív bych vysvětlila, proč jsme se do toho pustili i přesto, že lékaři mají rádi léčbu, která je takzvaně evidence based (podložená důkazy), nebo ověřená randomizovanými studiemi, kde jsou ta data neprůstřelná. To zatím chybí. Ale v takto těžké krizi, kdy máme spoustu nakažených pacientů a jejich stav se zhoršuje, kapacita nemocnic přestává stačit, umírají lidé, přičemž lék prokazuje v jiné indikaci bezpečnost, jsme jinou volbu neviděli. Pustili jsme se do toho, protože nechceme sedět se založenýma rukama a čekat, na to, až studie za půl roku prokáží jeho účinnost. Řekli jsme si, že vzhledem k tomu, že riziko je malé, tak do toho půjdeme a budeme ho podávat. Když je tu jakákoli, byť malá vidina toho, že by mohl průběh nemoci zmírňovat, případně snižovat stupeň komplikací, tak to stojí za to, protože zvyšuje pacientovu šanci.“

Více zde, včetně jejího vyjádření na videu: Primářka z ARO k Ivermektinu: Lékaři někdy potřebují odvahu

Převzato z KarelWagner.blog.idnes.cz se souhlasem autora








 Neviditelný pes
Toto je DENÍK: do sítě jde obvykle nejpozději do 8.00 hod. aktuálního dne. Pokud zaspím, opiji se, zešílím nebo se zastřelím, patřičně na to upozorním - neboť jen v takovém případě vyjde Pes jindy, eventuálně nikdy.
Šéfredaktor Ondřej Neff (nickname Aston), příspěvky laskavě posílejte na adresu redakce Jiřímu Wagnerovi, redaktorovi NP (nickname JAG). Rubriku Zvířetník vede Lika.