K cílům, o něž by mělo zdravotnictví usilovat, patří i dostatečně diferencované služby. I ty však musí překonávat populistický a ideologický odpor, zvláště – nikoli však pouze - v souvislosti s financováním, i když souzní s přátelskou přizpůsobivostí, osobní zodpovědností a s osobními preferencemi.

První linii odporu tvoří iracionální, mnohdy podvědomé obavy ze změny, nedůvěřivost, podezíravost i řádná míra závisti, že by někdo mohl mít (na) něco lepšího.

Druhou linií je racionální obava, aby se v diferencovaném systému člověk trvale, či dočasně nepropadl do podřadného a nebezpečného pásma omezené, nedostatečné péče.

Třetí linie vychází z ideologického zbožštění jednoty a rovnosti (ekvity) jako domnělých atributů sociální spravedlnosti. Zčásti jde stále o demokratizační ozvuky Velké francouzské revoluce, ekvita však má dnes blíže k fasovací mentalitě a pohodlné představě o vzájemné zaměnitelnosti čehokoliv čímkoliv i kohokoliv kýmkoliv – „doktor jako doktor“, „prášek jako prášek“, „špitál jako špitál“. Respektive „doktor by měl být jako kterýkoliv jiný doktor daného ranku“, „pacient jako pacient“, jeden jako druhý, zaměnitelní jako moduly, dopravní kontejnery či žárovky v lustru. Což mnohdy souvisí s nestandardním přerůstáním standardizace do nestandardizovatelných sfér života: sondy typu televizního pořadu Výměna manželek nejen ukazují různost přístupů, ale také naznačují, že kdyby normativománie dosáhla zestandardnění týchže (tedy manželek), byly by výměny a nahraditelnost snazší (viz moduly, kontejnery a žárovky), což by jistě při převedení z experimentu do praxe prospělo využívání pracovní doby a národnímu hospodářství způsobem, o němž se ani Orwellovi nesnilo. Návodnost pro jednotné zdravotnictví, školství atd. je zřejmá: standardní úkony jednotně aplikované modulově zaměnitelným lékařem (učitelem) modulově zaměnitelnému pacientovi (žákovi). Prostě je třeba stále větší jednoty a ekvity.

Čtvrtou linií je všudypřítomné zneužití – odpor podmíněný mocenským zájmem na zachování vyrovnávacího přerozdělování, obava z nadbytečnosti úředníků i z přílišné složitosti „řízení“ diferencovaného systému, demagogické manipulování a laciné bodování v nekonečném seriálu voleb.

Za polemiku stojí především druhá a třetí linie. Zdravotnictví je souhrnně neuchopitelný megakomplex; jednotu, rovnost, diverzitu i podobu solidarity nutno vztahovat k jednotlivým sektorům. Podnětné jsou např. stratifikační úvahy zakladatele Školy veřejného zdravotnictví C. Drbala – doufejme, že Hlávkova nadace je co nejdříve zpřístupní veřejné diskusi. Podle Drbala existuje v zásadě 5 dimenzí zdravotnických služeb lišících se i mírou a podobou solidarity a unifikace:

1. Péče každého člověka o vlastní zdraví a běžná laická zdravotní péče v rodině (prevence, rekonvalescence, časný záchyt chorob, životní styl, banální onemocnění) – zájem lidí je individuálně rozdílný a odvisí od osvěty, informací, případně bonusů zdravotních pojišťoven. Dnes celkem nikoho nenapadne, aby si nárokoval bezplatně solidární a jednotné fasování flastrů, zeleninové stravy, kloktadel či živočišného uhlí – např. s Paralenem však pohnuly teprve regulační poplatky.

2. Primární péče a rozsáhlé komunitní služby zdravotní a zdravotně sociální včetně činnosti praktických lékařů. Financování je vícezdrojové, poskytování však má být koordinovaně ucelené. Úhrada zdravotní složky je solidární, ovšem s možností přímo hrazené individualizace – např. nadstandardně „rodinných“ služeb praktického lékaře či většího rozsahu domácí ošetřovatelské péče (případně formou „ošetřovatelského“ pojištění pro případ potřeby tzv. dlouhodobé péče).

3. Preventivní a léčebná péče (ambulantní i nemocniční) navazující na péči primární a stejně jako ona převážně hrazená solidárně, v rozsahu a s kritérii kvality stanovenými zákonem na základě medicínských i ekonomických analýz a priorit.

4. Přímo hrazené doplňky, alternativy a individuální modulace hrazených služeb ze „3. dimenze“ – občan si kupuje jejich větší rozsah, vyšší kvalitu či jinou modifikaci lépe vyhovující jeho představám a prioritám. Tato možnost posiluje pozici pacienta a individualizaci péče, spolufinancuje původně nadstandardní formy, které obvykle postupně přecházejí do pojišťovnami hrazeného standardu.

5. Mimořádně nákladné výkony, formy péče a kalamitní situace (epidemie, katastrofy) hrazené ze zvláště vyčleněných fondů a řešené mnohdy v mezinárodní koordinaci.

Existují-li současně rozumně nastavené limity různých doplatků, ochranný mechanizmus sociální klauzule a podpůrné sociální dávky, lze zřejmě současně udržet solidárně hrazenou dostupnost zdravotnických služeb, jejich pružnou individualizaci i autoregulační rozvojový potenciál systému.

U třetí „linie odporu“ proti diverzifikaci zdravotnických služeb je třeba upozorňovat na závažné aspekty odvrácené strany jednotně rovnostářské solidarity – „neumožníme Vám intenzivnější, rozsáhlejší, účinnější péči (např. přímo hrazenou nemocniční rehabilitaci), i kdyby podstatně zlepšila prognózu Vás či Vašeho příbuzného; s jistou nadsázkou raději zbytečná smrt než narušení ekvity“.

Přiměřeně různorodé zdravotnictví se jeví jako přátelštější a bezpečnější než příliš unifikované a rovnostářské. A právě v tomto dilematu se stále pohybujeme – nikoli v dilematu přiměřené diverzity oproti brutálně rozevřeným nůžkám kvality, ohrožujícím lidské životy. Zemřít lze na přílišnou nerovnost i přílišnou rovnost péče; potřebná je garance solidární dostupnosti i individuální kontroly a modifikace, která se ovšem neobejde bez přímých plateb a připojištění.