starší lékař 23.2.2008 21:25

Re: Re: Re: Jak na to

a kdo bude určovat ceny? Kolik procent si strhne banka za zúčtování plateb? Promiňte, že se ptám tak naivně, ale já pracuju v terénu a už jsem leccos zažil. A taky jsem zastáncem bonmotu, že ďábel se skrývá v detailech. (tolik jen k těm vašim smajlíkům)

• reagovat
• nahlásit příspěvek

Doktor 24.2.2008 2:34

Re: Re: Jak na to

V zásadě asi takhle - pacient přichází k lékaři. Ten provede vyšetření a vystaví za něj účet. Účet je proplacen buď z pojištění, nebo z účtu pacienta - je to čistě na vztahu pacient-pojišťovna zda je nárok uznán a lékař se o tohle nestará. Samozřejmě, že pacient by měl mít předem informaci, jak platba proběhne.

Má to výhodu - ambulantí lékaři pak vůbec nepotřebují smlouvu s pojišťovnou. Ale má to i řadu úskalí. Máte plnou pravdu, že to může zkolabovat na detailech, viděl bych to spíše jako námět k prostudování, něž jako princip, který se musí realizovat za každou cenu.

Osobně nepovažuji ambulantní sektor za klíčový z hlediska reformy. Nejvíce prostředků utíká v oblasti nemocniční péče a lékové politiky - tam je třeba důsledné kontroly a jasných předpisů. Oblast ambulantní není z finančního hlediska zásadní, zde by měl být v co největší míře zachován princip soukromých lékařů vykonávajících svobodné povolání. Ve veřejných nemocnicích by ale měli základ tvořit lékaři-zaměstnanci, kteří budou mít jasně daná pravidla průběžného vzdělávání a také jasný karierní řád - myslím si, že zdravotník který léta pracuje ve veřejném sektoru a zajišťuje nepřetržitou dostupnost státem garantované péče, a má své povinnosti, měl by požívat i jistých práv. (analogicky jako policisté či hasiči).  

• reagovat
• nahlásit příspěvek

Fafa 24.2.2008 3:38

Doktore,

pripadne by ovsem lekari i v tech statnich zarizenich mohli fungovat de facto jako soukromnici a pojistovna by jim proplacela vykony.  

• reagovat
• nahlásit příspěvek

Doktor 24.2.2008 8:46

Re: Doktore,

Absolutně nemožné. Platba veřejným zařízením nemůže zohledňovat pouze provedené výkony, ale i připravenost výkon provést. (Tuším to zde již zmínil dr. Kilian).

(Příklad - teoreticky se může stát, že si během celého roku nikdo neuřízne ruku na cirkulárce. Tohle se nijak naplánovat nedá. Přesto ale musíte mít neustále k disposici na určitý počet obyvatel pracoviště vybavené příslušnou technikou k provádění replantací a příslušné specialisty) Stejně tak velké nemocnice musí udržovat 24 hodinovou pohotovost v tom rozsahu, aby byla neustále k disposici adekvátní zdravotní péče. A tohle všechno stojí hodně peněz).

• reagovat
• nahlásit příspěvek

MUDr Jiří Kilian 24.2.2008 9:39

Re: Re: Doktore,

To je princip hasičů. Si představme, že by hasiči byli placeni jen za výkjony.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

Fafa 24.2.2008 16:01

Panove,

ja jsem v tom "nemoznem" systemu fungoval. Statni universitni nemocnice s Level I trauma centrem,  800 luzek. Stat prispival na sluzby, ktere bylo nutno pokryt, treba prave na level 1 trauma. Ale vsichni lekari (attendingove) v nemocnici si vedli seznam vykonu, pojistovny proplacely vykony a cast z proplacenych penez se primo dostavala na nase vyplatni pasky.  

• reagovat
• nahlásit příspěvek

MUDr Jiří Kilian 24.2.2008 16:36

Re: Panove,

no takže stát přispíval.  Kdyby hasiči měli jen za požáry, bez přispění státu, určeného k zajištění oné připravenosti, možná by sami zakládali požáry, aby  si uchovali práci.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

Fafa 24.2.2008 17:38

Panove,

u tech hasicu je ovsem celkem dobre mozne naplnit jejich denni program bud skutecnymi pozary nebo cvicenim. Chirurg schopny provest reimplantaci predlokti po traumaticke amputaci na cirkularce sice musi byt k dispozici, ale zrejme bude provadet i vykony mimo akutni traumata. Proc by nemel za ne byt placen podle bezneho sazebniku vykonu?

V tom porovnani s hasici jsme v situaci, kdy nehori. To by mi mozna mistni hasicsky sbor byl ochotny pujcit nejakou tezkou techniku na sbourani stare stodoly za chalupou. Predpokladam, ze by za to ale chteli zaplatit.   

• reagovat
• nahlásit příspěvek

MUDr Jiří Kilian 24.2.2008 18:05

Re: Panove,

asi jsme nyní každý u jiného thematu. Já o principu hasičů píšu v té souvislosti, že cena péče neozhledňuje cenu připravenosti tuto péíči poskytnout.  Píšui o péči, nikoli  jen o odměně  zdravotníka , tedy o režii toho čekání,m té připravenosti, Ta nijak zohldněna není.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

Fafa 24.2.2008 19:02

Panove,

to se shodneme. Tady kolem mne funguji vlastne oba systemy. V mensim meste potrebuji doktora na emergency room, tak mu zaplati pevnou sazbu na hodinu a nemocnice s nim bude mit dohodu o percentualnim rozdeleni prijmu z jeho vykonu behem sluzby. Tady to vidim podobne jako u tech hasicu. Co nechapu je to, proc treba ve velke universitni nemocnici podle Vas nemuzou byt lekari placeni podle provedenych rutinnich vykonu?

• reagovat
• nahlásit příspěvek

MUDr Jiří Kilian 24.2.2008 19:36

Re: Panove,

nene, to já jsem na mysli neměl a vůbec jsem to nechtěl sdělit, nevím jak jsou placeni lékaři v iuniversitních nemocniích. Já jsem měl na mysli obecnou skutečnost, že úhrada zdravotní péče nezohledňuje potřebu připravenosti péči poskytnout.  Nemluvím tedy o placení lékařů - výkon, čekání a pod., ale  o samotné finoncpování zpéče a způsoby jkeho kalkulací.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

Fafa 24.2.2008 22:12

Pak omluva,

to jsme si nerozumeli. V me zkusenosti prave treba to Level 1 trauma centrum je castecne financovane primym statnim grantem a pak samozrejme z placenych vykonu od pojistoven.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

starší lékař 24.2.2008 10:13

Re: Re: Re: Jak na to

Bohužel jste se vyhnul odpovědi na klíčovou otázku: kdo určí cenu práce ambulantního lékaře. A pokud se vám ekluje platba cash, kolik procent si za bezhotovostní styk strhne banka? Momentálně by to bylo tak 3-4 procenta z obratu.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

Doktor 24.2.2008 11:25

Re: Re: Re: Re: Jak na to

Máte pravdu - to jsou ty detaily, jak jste o nich psal. Myslel jsem to takhle - začít o pokladenském systému uvažovat, protože v současnosti se bere jako něco co je zcela passe.  Může se stát, že závěr bude takový, že pokladenský systém by byl tak složitý a znamenal nutnost tolika změn třeba i v bankovním sektoru, že se v  do praxe reálně uvést nedá. Ale může být, že půjde vytvořit za cenu proveditelných změn. Ale dokud se nad tím seriozně nezamyslí odborních z oblasti zdravotnictví, pojiš´tovnictví a finančnictví společně, pak nemůžeme žádné závěry dělat.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

starší lékař 24.2.2008 14:20

Re: Re: Re: Re: Re: Jak na to

Máte pravdu, jsem rád že se v hlavních věcech shodneme. Jen bych dodal, že se nad tím už celá plejáda odborníků zamýšlí už od sametového převratu a jeden po druhém docházejí k naázoru, že zamyšlení není ta správná cesta, protože nikam nevede. Dokud většina populace nedojde k názoru, že zdravotní péče není, nebyla a nemůže být zadarmo, zůstane vše při starém. Známý textař Michal Horáček kdysi napsal, že i divoch ví, že šamanovi je třeba platit.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

Alenka Sklíba 23.2.2008 17:17

Re: a co pacient

• reagovat
• nahlásit příspěvek

starší lékař 23.2.2008 21:17

Re: a co pacient

Dokud bude mít pacient nárok a doktor povinnost, nemůže být o rovnocenném vztahu ani řeč. Na tom nic nezmění ani tisíc healthpowerhousů.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

MUDr Jiří Kilian 23.2.2008 12:09

Re: Víc takových pravdivých příspěvků,

Milý kolego,   příspěvků je dost, v tom by problém nebyl. Horší je to s tím vnímáním, jak píšete a já si myslím, že nejen s vnímáním ministra současného, ale s vnímáním státu vůbec. S kolegou Wicherkem si vyměňujeme náhledy už dlouho a naše náhledy se v jistých ohledech liší a v jiných jsou souhlasné a je to tak i s tímto článkem. Smysl je pouze v těch diskusích, stát na náhledy lidí příliš nedbá a asi ani není možné, aby dbal. A nejde jen o tento právě stát, v němž  pravice má rozhodující slovo, před ním tu sílu měla levice a vzešla z ní třeba povinnost kopírovat recepty, nahrazená poté debatami nad papírovými zdravotními knížkami, umocněná pohrdáním lékaři následnou ministryní, která to dala najevo výrokem, že by si někde nenechala ani nehty ostříhat, zato čekala odkudsi z černých lesů podklady por koncipování zdravotn péče. A předtím a předtím.... pořád to samé - leštění klik hořícího domu.

Ve špatném systému přestavují se jeho jednotlivé prvky, jak říkal ing. Voženílek v seriálu z doby neblahé paměti, inovace, kolego, to znamená, že co bylo červený, to bude šedý a co bylo šedý, to bude z bakelitu. Systém, postavený na principu vaření pohádkového dortu pejska a kočičky, z toho nejlepšího, co poslanci nalezli na svých cestrách od Kanady po Singapur, je systémem, který se dochucováním stává stále méně stravitelný. Ale dochucování je hobby y a stát má zřejmě pocit, že oreganem udělá z bramboráku pizzu.

Současný systém zdravotní péče a jejího finanování má  principiální chyby a ty se dle pravidla o padajícím lejnu odrážejí ve vztahu lékař-pacient. Těmito chybami po mém soudu jsou   :

absence definic postavení jednotlivých účastníků systému, absence definice zdravotní péče, kvazipojištění postavené na principu daně, rozpor v zadání zákonnými normami, kdy na jedné straně je povinnost poskytnout péči lege artis střežena trestním zákonem, na straně druhé není možné takovou péči finančně zajistit. A pro samotné hospodaření je problém v tom, že systém sám sebe vyčerpává. 

• reagovat
• nahlásit příspěvek

Jiri Wicherek 23.2.2008 12:16

Re: Re: Víc takových pravdivých příspěvků,

Mily kolego, zrovna tento Vas prispevek je tim, na ktery mam nahled souhlasny, najme s jeho poslednim odstavcem.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

MUDr Jiří Kilian 23.2.2008 15:17

Re: Re: Re: Víc takových pravdivých příspěvků,

To jsem tušil :-)))))))))))))))))

• reagovat
• nahlásit příspěvek

MUDr Jiří Kilian 23.2.2008 12:28

Re: Re: Víc takových pravdivých příspěvků,

Systém je zadán tak, aby smyslem péče bylo poskytnout jí co nejvíce, kdežto vůbec není zohledněna potřeba financovat připravenost poskytnout péči. Jinými slovy, plná nemocnice má být lepší, než prázdná. Stát nmedefinoval časovou, prostorovou a ekonomickou dostupnost péče a tak ani nepostavil síť ZZ, skrze niž by dostupnost garantoval, ač je to jeho povinností.  Stát přenesl řadu pravomocí na ZP, jejichž kontrolní mechanismy jsou postaveny na podivném základě. Namísto, aby dvojí systém kontroly - zda účtovaná péče byla poskytnuta a zda poskytnutá péče byla indikována -  zaručil jak řádnou péči, tak její patřičné ohodnocení, pustil se do regulací podivnými cestami. Nebyla regulována spotřeba péče, ale byla regulovaná úhrada péče povinně poskytnuté - a to navíc tak, že princip regulace přešel do principu pokut - jakéhosi trestui za plnění zákonné povinnosti.

Současné ministerstvo udělalo jedne positivníkrok, totiž zřízení Kulatého stolu. Zde se má popsat a analysovat  přítomný stav a z toho koncipovat správný systém. Je to práce zadaná na pětiletku a zatím z ní nejsou žádné výstupy. Je možné, že celá aktivita přinese jisté podklady, ale je možné, ža budou stejně jako koncepce postavená ministryní Emmerovou, odloženy poté, co příští volby dají vítězství levice.

A tu je další problém systému - je koncipován tak, že levá co vymyslí, to pravá zničí. Není konsensus a koncipování státní zdravotní politiky je pokřiveno stranickými zájmy - nejde tu o politiku samotnou, ale o stranické politikaření, v němž jednou pravá je silnější než levá a příště naopak a obě polovice nemají nejmenší zájem se shodnout. Zdravotnictví je významné politikum, ale ti, co stojí v čele, s ním zacházejí jako s kouskem zboží na tržišti a navíc mnohdy neskutečně diletantsky a s nadměrným šlendriánem.

Budiž ke cti současného ministerstva jím sdělený záměr vnést do zdravotnictví definované pojmy. Pozdě - v oposici měla pravice 8 let na to, aby věci připravila, ale přece. Našinec spokojí se s málem.  

• reagovat
• nahlásit příspěvek

MUDr Jiří Kilian 23.2.2008 12:49

Re: Re: Re: Víc takových pravdivých příspěvků,

Nyní něco k transformaci nemocnic. Mám ji za zbytečnou, dokud nebude správně nastaven systém. Ale přece jen by mohla být efektní aspoň v něčem.¨Zákon o mzdě dává možnost diferencovat v odměňování. Kolegova zkušenost o snižování příjmů není plně zobecnitelná. V naší nemocnici např. došlo k dohodě o tom, že objem mzdových prostředků po transormaci na a.s. zůstane zachován. Odpovídající mzdy to jistě nepřinese, ale v rámci jednoho stejného balíku je možno zahájit proces, směřující ke spravedlivému principu odměňování, tedy ke spravedlivějšímu rozdělení jedné hromádky peněz mezi zaměstnance. To nelze učinit naráz, ale postupnými kroky a já si myslím, že je to dobrá cesta do budoucna - věřím, že stát jednou nutnost respektovat cenu péče, obsahující i cenu práce zdravotníka.

Náš ředitel s lidmi jedná. Nemusí se každému líbit výsledek jednání, to se dá i předpokládat s ohledem na to, co píše kolega o možnostech, které systém řediteli dává. Krajská samospráva, coby zakladatel nemocnic a.s., představila záměry investičních akcí docela přehledně, v naší nemocnici např. bude stomilionovou investicí v příštím roce vybudování pavilonu komplementu včetně patologie. Mám dost výhrad ke způsobu koncipování zdravotní péče, které náš zkouší čtvrtý rok, mám velké výhrady k tomu, že po mém soudu nedostatečně chápe smysl protekce péče o dítě, etc. Nicméně samotný záměr a nastoupená cesta se mi jeví jako chvályhodná v principu.

Je třeba ještě zmínit samotný stav lékařský a jeho Komoru. I zde došlo k chybám v příswtupech k politice. Komora se vyhlašovala za apolitickou, což je zásadní chyba, neboť samotné zdravotnictví je významné politiku, ale na straně druhé se nedobře projevily stranické orientace, což přidalo na počtu faktorů, atomisujících a tak i oslabujících stav lékařský. Zde si můžeme plakat tak leda sami nad sebou, nad slabostí, kterou jsme si sami vytvořili a se kterou nemůžeme být státu silným partnerem.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

MUDr Jiří Kilian 23.2.2008 13:03

Re: Re: Re: Re: Víc takových pravdivých příspěvků,

Na závěr bych zmínil jednu věc, která má obecnější rozměr v politice české, totiž komunikaci. Výměna náhledů není zrovna to, co by se umělo. Strašení na straně jedné a podcenění na straně druhé, nic uprostřed. Od pankejtui k pankejtu, zleva doprava, klikatá to cesta,. Chybí věcnost, hněv je nepřítel rozumu, samotný záměr brzy zmizí za křivím osobních aversí a vášní. Ještě větším neštěstím je absence dobré vůle, z níž pochází správné jednání. Argumenty  jsou provázeny nesprávným zobecněním, intuitivním předjímáním, apriorní aversí. Reakce na argumenty je většinou podle vzorce  x = ráthovština, y = julínkovština a dál se bavit nebudem.  To je, myslím si, vůbec to nejhorší a nejzávažnmější ohrožení postupu správnou cestou.

Obecně chybí idea. nebo je v pozadí. Řeklo se hned po revoluci, niklli tazkzvané, že pacient bude středem zájmu. Hezké na poslech, špatné v principu. Středem zájmu systému musí být vztah pacienta s poskytovatelem péče. Výsledek je, že pacient je ve středu kružnice, po které se nahánějí komory, spolky, ministerstvo, pojišťovnmy, politici... a pacientovi se z toho točí hlava. 5eklo se, že pacient nyní bude klient. Hezky to zní, jak si vybere každý sám co bude chtít. Pendrek vybere, když nebude z čeho, když nebude kdy, když nebude jak. A dlaší a další proklamace nepromyšlených ideí, včetně zmateného principu zadání poskytovat zdravotní péči v určeném rozsahu za určenou cenu.  

• reagovat
• nahlásit příspěvek

MUDr Jiří Kilian 23.2.2008 13:04

Re: Re: Re: Re: Re: Víc takových pravdivých příspěvků,

obdivuji každého, kdo to přečetl až sem

• reagovat
• nahlásit příspěvek

Domočech 23.2.2008 13:24

Re: Re: Re: Re: Re: Re: Víc takových pravdivých příspěvků,

Já to dočetl. A shrnuji vás: Nevím, co dělat, ale rád píšu. Dr. Wicherek ale píše lépe.

• reagovat
• nahlásit příspěvek

MUDr Jiří Kilian 23.2.2008 13:33

Re: Re: Re: Re: Re: Re: Re: Víc takových pravdivých příspěvků,

Co dělat, to je otázka klasiků :-)) 

• reagovat
• nahlásit příspěvek

doktor 23.2.2008 15:00

Re: Re: Re: Re: Re: Re: Re: Re: Víc takových pravdivých příspěvků,

Je tristní, že se (a nejen my, mnozí moji lékařští i zdravotničtí přátelé také) téměř ve všem shodneme, ale díky politice je u nás poctivá reforma zdravotnictví neproveditelná. První a poslední třetinu profesního života jsem prožil jako lékař-zaměstnanec, a to jak u lůžka, tak na mimo nemocnici, třetinu jako vedoucí velkého lůžkového oddělení. Podle mé letité zkušenosti soudím, že je nemožné objektivně zhodnotit množství a kvalitu práce jednotlivých zdravotníků, a podle toho je finančně hodnotit. To je jeden z mnoha omylů všech reformátorů. Negativní důsledky takového povrchního a často subjektivního hodnocení jsou příliš početné.Kriteria platových tabulek, kdy základem je odbornost (včetně mnoha atestací, které zahrnují i kvalifikaci), a sekundárním kriteriem délka praxe, se mi zdá jediná možná. Také v tom se, jak se zdá, lišíme.

• reagovat
• nahlásit příspěvek