17.9.2019 | Svátek má Naděžda


ROZHLEDNÍK: Chřipka - epidemie na obzoru?

5.11.2009

Nejprve trochu historie. Chřipkové epidemie byly nejlépe zdokumentované ve dvacátém století, ale existovaly i dříve. Takzvaná španělská chřipka z let 1918-19 byla pravděpodobně nejhorší. Počet obětí se udává mezi 20-30 miliony. Co na ní bylo tak hrozného, kromě počtu mrtvých? Především to, že probíhala v populaci zdecimované první světovou válkou, podvýživou, a v době, kdy nebyla antibiotika, o intenzivní lékařské péči nemluvě.

Ve městech, zejména v průmyslových aglomeracích byla v té době vysoká hustota obyvatelstva a špatné hygienické podmínky (přeplněné byty, společné příslušenství v domech). Proto se virus extrémně rychle šířil (byla zdokumentovaná města v USA, kde onemocnělo až 70 % obyvatel v jedné vlně infekce). Po infekci chřipkou často následovala obávaná komplikace - bakteriální zápal plic - v té době smrtelné onemocnění. Smrtnost (procento zemřelých z počtu nemocných) byla ze všech epidemií chřipky ve dvacátém století nejvyšší - asi 2-3%. Swine flu

Další epidemie byly v letech 1957-58 takzvaná asijská chřipka a o 10 let později v letech 1968-69 hong-kongská. Tyto tři vlny se nazývají pandemie, protože se objevily víceméně ve všech obydlených kontinentech. Pandemické vlny v padesátých a šedesátých letech měly smrtnost již menší, většinou 0,5-1%, přesto v každé pandemii zemřelo několik milionů osob (odhady 2-6 milionů v každé). Netypická pandemie vznikla v sedmdesátých letech, kdy se objevil virus chřipky Chabarovsk, který byl podobný původní španělské chřipce, ale měl menší smrtnost. O jeho původu není dodnes jasno.

Posledních více než 30 let, kolovaly v populaci viry příbuzné viru Hong-Kong i Chabarovsk jako takzvané epidemické kmeny. Viry se totiž v průběhu infekce mírně modifikují, a každý rok se trochu mění. Proto proti chřipce nevzniká celoživotní imunita. Po prodělané chřipce může člověk po zhruba 7-10 letech onemocnět znovu týmž typem. Průběh infekce však nebývá tak dramatický, jinak zdravý člověk sice onemocní, ale není ohrožen na životě. U lidí s jinou těžkou chorobou však může i epidemická chřipka způsobit smrt a odhaduje se, že je chřipka jen v ČR každoročně příčinou 1 000 až 2 500 úmrtí. U těchto pacientů je chřipka ta pověstná "poslední kapka".

Čím je způsobena pandemie?

Virus chřipky je proměnlivý. Navíc kromě virů, schopných infikovat člověka, existuje řada příbuzných zvířecích virů. Tím se dostáváme k prasatům a současné pandemické chřipce. Prase je totiž jedno ze zvířat, která jsou k viru chřipky velmi vnímavá. Má vlastní chřipkové viry, ale může se nakazit od člověka i od ptáků jejich viry. A pokud se současně nakazí dvěma různými typy, viry se pomíchají a vznikne úplně nový typ. Většina těchto nových typů se není schopna dále šířit.

Ale jednou za čas vznikne taková varianta, která se nejen může přenést na člověka, ale je dostatečně životaschopná a může se dále šířit mezi lidmi. Tak vznikne nový pandemický virus. Pravděpodobně všechny typy chřipky ve dvacátém století vznikly v jihovýchodní Asii. První pandemický virus jednadvacátého století vznikl pravděpodobně v Severní Americe.

Jaká je tedy "prasečí" (též mexická) chřipka? (Oficiální název je virus chřipky H1N1 pandemická nová varianta.) Z hlediska virologa je zajímavá, protože má geny jak viru Chabarovsk, který koloval v populaci od sedmdesátých let, tak geny prasečího viru, který řadu let koloval v chovech prasat v USA, ale nebyl infekční pro člověka. Zřejmě má i některé vlastnosti typu Hong-Kong. Ale samozřejmě je důležitější, jak se projevuje, než jaké je složení. Projevy takzvané "prasečí chřipky" mají dva aspekty.

Jeden jsou klinické projevy. Ty se zatím nijak významně neliší od známé epidemické chřipky. Smrtnost se pohybuje mezi 0,2-0,5 %, což odpovídá běžné sezónní chřipce. U jinak zdravých osob probíhá jako standardní chřipková infekce: horečka (přes 38 °C), intenzivní bolest hlavy, svalů, kloubů, která obvykle po 2 dnech ustoupí. Může být provázena kašlem (většinou až za 1-2 dny), může být i průjem. Rýma není běžným projevem. Rekonvalescence trvá 1-2 týdny, pacient bývá unavený, někdy se objeví druhotný zánět průdušek nebo plic, způsobený bakteriální komplikací.

Běžná rýma, kašel a bolest v krku s teplotami do 38 °C není chřipka, je to obvykle infekce jinými viry. U pacientů s jiným těžkým onemocněním (srdce, plic, nádorovým onemocněním v pokročilém stavu, těžkou poruchou imunity) může mít chřipka těžký až smrtelný průběh. Stručně shrnuto, "prasečí chřipka" se průběhem nijak zásadně neliší od běžné sezónní chřipky.

Druhý aspekt je epidemiologický. Proti epidemickým kmenům je větší část populace imunní. Proto se virus šíří pomalu a infikuje jen relativně malé procento populace. V letech, kdy je výrazná epidemie takzvané sezónní chřipky, onemocní zhruba 100 000 až půl milionu osob v průběhu zhruba 6-10 týdnů.

Proti současnému pandemickému viru není imunní nikdo. Proto se virus může šířit daleko rychleji a infikovat v kratším časovém úseku daleko více osob. I když smrtnost zůstane relativně nízká, při větším počtu nemocných již bude počet zemřelých v absolutních počtech vyšší. Ale hlavní riziko není smrtnost choroby. Daleko větší riziko je, že onemocní významná část populace v krátkém časovém rozmezí. Pak by nebyly schopny situaci zvládat nejen praktičtí lékaři, ale ani nemocnice.

Mohl by být významný přetlak požadavků na lůžka hlavně v oblasti intenzivní péče, mohly by být výpadky v zásobování nejprve léky, později i v běžném zásobování (prodavači v obchodech přijdou do kontaktu s více lidmi a jsou tedy více vystaveni riziku infekce). Přesně tento obraz vidíme v současné době např. na Ukrajině. Proto má z velké epidemie většina států obavy. Protože jak zdravotní, tak ekonomické dopady jsou nezanedbatelné. Pouze velmi krátkozrací politici situaci zlehčují.

V současné době nikdo neví, jak se bude situace vyvíjet. Prakticky jisté je, že se u nás epidemie objeví. Kolik lidí onemocní a kolik jich zemře, nedokáže předpovědět nikdo. Optimistické scénáře předpokládají 0,5 - 1 milion nemocných (což je zhruba dvojnásobek běžné sezónní chřipky), pesimistické 3-5 milionů. Kromě celkového počtu nemocných bude záležet také na rychlosti šíření, to je kolik nových onemocnění týdně vznikne.

V současné době není důvod k panice, ale je bezpochyby důvod k jisté opatrnosti a přípravě na krizi, která možná ani nevznikne. Znovu ocituji významného rakouského epidemiologa: "Přestože doufáme a předpokládáme, že hořet nezačne, máme hasiče připravené požár uhasit."

Existuje ochrana proti chřipce?

Jediná spolehlivá ochrana je očkování. Očkování ochrání jednotlivce asi s 90% pravděpodobností, ale hlavně omezí a zpomalí šíření viru. Tím sníží ekonomické škody (výpadky výroby apod.) a nakonec se státu vyplatí. Proto většina evropských států objednala vakcíny pro významnou část populace. Hlavní problém očkování je, že poptávka výrazně převyšuje nabídku. Stručně řečeno - firmy nestíhají vyrábět dostatečné množství vakcíny.

Pochopitelně platí, kdo dřív přišel, ten dřív mele. Náš stát přišel mezi posledními. Navíc vakcína má jeden háček. Vyrábí se schváleným postupem, ale na testování produktu není dostatek času. Zatímco běžná chřipková vakcína se začne vyrábět někdy od května, může projít zkráceným testováním a být na trhu v září, pandemickou vakcínu mohly firmy začít vyrábět až v průběhu července, protože dřív nebyl virus k dispozici.

Proto i když lze předpokládat, že bude mít stejné vlastnosti, jako sezónní vakcína, jistě ověřené to ovšem z časových důvodů není u žádného výrobce. A protože v rámci politického a možná i konkurenčního boje se vyrojila spousta spekulací o možných závažných vedlejších účincích (prokázané vedlejší účinky jsou banální - zvýšená teplota, bolest hlavy, bolest v místě vpichu), firmy nechtějí nést plnou zodpovědnost za případné žaloby.

Proto v evropských státech přebírá zodpovědnost za vakcinaci stát a není povolen volný prodej. U nás zatím stát žádnou vyhláškou nebo jiným opatřením zodpovědnost nepřevzal (údaj z 30. 10.), což je další překážka zahájení očkování. Lapidárně řečeno, kolem očkování je tolik rozruchu, že se toho u nás každý bojí.

Další široce popularizovanou možností jsou antivirotika, zejména Tamiflu. Použití antivirotik preventivně je nevhodné a nedoporučuje se. Pouze výjimečně lze použít lék u pacientů ve vysokém riziku, prokazatelně vystavených nákaze, nelze jej ale podávat dlouhodobě. Lék se musí začít podávat do 24, maximálně 48 hodin po začátku onemocnění. Tedy v době, kdy není jasné, jak závažně infekce proběhne.

Proto se u někoho podá zbytečně, u jiného nepodá, přestože je to třeba. Nezabrání šíření viru v populaci, protože nejinfekčnější je pacient těsně před začátkem projevů nemoci. Navíc je léčba minimálně 2x dražší, než očkování. Proto je léčba vhodným doplňkem péče o některé pacienty, ale neřeší epidemiologickou situaci.

Nespecifické prostředky ochrany mají omezený význam. Otužování je sice výhodné pro psychickou i fyzickou odolnost, ale významně odolnost proti infekci virem chřipky nezvýší (podle provedených studií). Vitamíny a jiné doplňky, pokud se berou rozumně, určitě neublíží. Ale v našich podmínkách normálně živený člověk netrpí nedostatkem vitamínů a doplňky stravy nutně nepotřebuje.

Dostatek tekutin je vhodný v každém případě, u bylinných čajů je nutné si uvědomit, že některé bylinky mohou být ve větším množství škodlivé (např. třezalka, ale i jiné). Většina přírodních receptů má podpůrný vliv a rozhodně je nezavrhuji. Nelze jimi však vzniku chřipkového onemocnění zabránit.

Důležitá jsou hygienická opatření. V době epidemie je vhodné se vyhýbat zbytečným shromážděním, jako jsou návštěvy kin, zbytečné návštěvy přeplněných prostor (nákupních středisek), zbytečné cestování. Méně známým ochranným prostředkem je správné mytí rukou. Proč rukou, když se chřipka přenáší kapénkovou infekcí?

Protože infikovaná osoba si při kašli potřísní ruce (i když používá kapesník), a těmi kontaminuje např. kliky od dveří. Další člověk pak sáhne na kliku a infekci si rukama přenese do nosu, oka, úst. Všichni si nevědomky saháme na obličej a ruce jsou poměrně významná cesta přenosu kapénkové infekce.

Další doporučené metody, jako je pravidelné kloktání, vyplachování úst nebo nosu desinfekcí nebo slanou vodou nejspíš velký efekt nemá. Papírové roušky jsou opatření, které by mělo význam až při rozvinuté epidemii. V současné situaci jsou zbytečné.

Další opatření je ohleduplnost k ostatním. Každý, kdo na sobě cítí příznaky chřipky, by měl zůstat doma. U nás je sice obtížné získat pracovní neschopenku bez návštěvy lékaře jen na základě telefonické konzultace, v době epidemie by to však bylo nejrozumnější řešení. Pochopitelně chodit do práce s chřipkou je nezodpovědné jak ke spolupracovníkům, tak i k sobě.

Co tedy vyplývá ze současné situace?

Velmi pravděpodobně chřipková pandemie přijde. Kdy a jak bude závažná, nikdo neví. Zlehčovat situaci je projev nedbalosti a lehkomyslnosti (asi jako zrušit hasiče, když už rok nehořelo). Panikařit ovšem také není nutné. Nicméně chřipku si nevymyslely farmaceutické firmy. Chřipka reálně existuje a v minulém století proletěla světem 4x. Pokaždé se závažnými následky zdravotními i ekonomickými.

Nemá samozřejmě cenu si zastírat, že některé firmy na panice slušně vydělají, ostatně to je výrazný rys všech panik. Některé investice do ochrany zdraví jsou rozumné, některé nerozumné, některé jsou vyhazování peněz vlastních nebo státních. U vlastních peněz se každý rozhoduje podle informací a vlastního rozumu. U státních peněz je zřejmě rozhodování podstatně složitější a nejsem si jista, zda je vždy rozum ten nejdůležitější rádce.

Popisek k obrázku: Mám potíže brát toho nového vážně...:))

EvaŽ