Neviditelný pes
První český ryze internetový deník. Založeno 23. dubna 1996Diskuse k článku
ZDRAVOTNICTVÍ: Záměna novorozenců
Upozornění
Litujeme, ale tato diskuse byla uzavřena a již do ní nelze vkládat nové příspěvky.
Děkujeme za pochopení.
|
mlg 23.10.2007 0:07zatloukat Plzákovo pravidlo platí pro zdravotnictví snad víc než pro manželství a nekompletní, učesaná nebo zpětně upravovaná či doplňovaná dokumentace je téměř podmínkou úspěšného zatlučení, najmě případněho alibi k soudu /zkušenost i osobní/. Ovšem zatím u většiny soudů to je přehnaná opatrnost. Do budoucna doufám však ve změnu, přes zisky právníků. Dobrý se zdá být německý model, daly by se najít články paní Boškové .... |
|
|
MUDr Jiří Kilian 23.10.2007 0:00Děkuji diskutujícím za slušnost v komunikaci a za zájem, který o věc projevili. |
|
|
Plující oblaka 22.10.2007 21:49jo, šlendrián, to je vlastně takový zvyk... Rodila jsem v Praze v roce 1996, tedy v době velkého nedostatku miminek. Na porodním sále jsem strávila jako jediná rodička 12 hodin, z toho 10 při plném vědomí a bez nepohodlí vyvolaného porodem. Zaznamenala jsem několik věcí: Ač jediná na sále přítomná rodička jsem většinu doby stávila v osamění a jen z obrázků na stěně visících jsem zjistila, že se tam proti porodním bolestem dělají jakési masáže zad... hm.. na fotkách. Kontrolovat mě chodily sestry zvláštně uřícené, obrazně s hadrem kolem hlavy, jakoby měly strašně moc práce... kde a s kým, krucinál, vždyť se ten den narodila jen moje dcera, žádné mimino se tam na svět zároveň nedralo? A hlavně, v celkem častých intervalech mně sestra kontolovala krevní tlak, tělesnou teplotu, a frekvenci ozvů plodu. Problém byl v tom, že do porodního protokolu napsala přesné údaje i s časem každou půlhodinu, ale opravdové měření se konalo jen asi v každém třetím "případě měření". Já bych vzala, že mi sestra sáhne na krk a potvrdí, že nemám teplotu, že si poslechne mimino přes břicho a napíše něco jako "ozvy v pořádku". Ale proč krucinál lže, že mi naměřila teplotu 36,4 a ozvy byly 143? O tlaku měřeném prstem ani nemluvím. Něco je špatně. Možná po ní chtějí nesmyslnou práci a ona ji za pomoci nevinné lži zracionalizuje, anebo zkrátka lež je součást té práce. Taky mi připadá zvláštní, že má tolik maminek zkušenost s tím zvláštním okamžikem, že se něco při porodu děje, je potřeba pomoc, ale zrovna nikdo nikde. Proto si zřejmě s sebou berou otce, babičky i kamarádky na porodní sál častěji, než by odpovídalo jejich přesvědčení o "společném krásném zážitku z porodu". |
|
|
janoryna 22.10.2007 17:17kdo nic nedělá, nic nezkazí. kdonic nezkazí bývá pochválen. kdo je pochválen bývá povýšen. kdo je povýšen, nic nedělá. kdonic nedělá... neznáte to i od jinud ? |
|
|
zajíček8 22.10.2007 15:52jen tak naokraj V automobilovém průmyslu se občas stane, že zapracuje lidský faktor - vyrobí se zmetek a odešle odběrateli. Ten trvá na dohledání kdo, kdy a z jakých dílů zmetek vyrobil a hlavně proč se tak stalo a požaduje přijetí takových opatření, aby se chyba nemohla opakovat a termín realizace. Pak obvykle si jeho auditoři přijedou zkontrolovat, jak systém funguje. Pokud to výrobce nezvládne, má smůlu - vzhledem ke sdíleným databázím dodavatelů automotiv má reálnou šanci ztratit ne jednoho, ale všechny odběratele. Hlavy padají jen za lempláctví. Při porodu je vždy jedna sestra určena k péči o miminko a její povinností je zajistit jeho jednoznačnou identifikaci. Pokud tak neučiní nebo učiní nedbale - nečitelné jméno, je třeba najít důvod. A systémově zajistit, aby se situace nemohla opakovat. Z dostupných informací je zřejmé, že ani jedno z dětí nevyžadovalo urgentní život-zachraňující zásah. Takže špatný fix na označení, únava na konci služby, nedodržení pracovního postupu, nebyla dostatečně zaškolena, nesprávný pracovní postup? Odpovědi na tyto otázky měly zaznít jak od primáře, tak vedení nemocnice a notabene mluvčí nemocnice. Místo toho jsme slyšeli hloupé výmluvy a dokonce útoky na matky na hranici obvinění, že děti nechtěly. Za tohle by zasloužili na hodinu vyhodit všichni včetně zodpovědného zástupce zřizovatele. Navíc se zde projevuje zákon omerty lékařského stavu - hledání všech možných výmluv a omluv proč nelze zabezpečit jednoznačné označení novorozence. Chci jenom připomenout, že všechno jde - chce to jen zájem, lidi, čas a peníze. |
|
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 15:56Re: jen tak naokraj Přesně tak! |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 16:14Re: jen tak naokraj Hm, docela seriosně jste to popsal. Já jsem trochu opatrnější v soudech, proto říkám, že zatím nebylo šetření ukončeno - to nemám za omertu, ale za hledání skutečnosti. Pokud máte za výmluvy to, co jsem napsal v článku, pak nejde z més strany o výmluvy, ale o popis možností, a to jen některých. Já nikdy nenapíšu, že k záměně nemůže dojít, protože jednak vidím, že se to stává, jednak by to oblenilo pozornost. U nás jsou právě narození označeni třikrát. Zvláštní barva, která se používala dříve, se již nesmí používat, protože obsahovala stopy škodlivých látek. Její náhrada není tak stálá, smývá se brzy a proto to další značení - prvně hned barvou a kroužkem s číslem, který se nesmí sejímat, poté nesnímatelný náramek. Daný případ byl impulsem prověřit postupy při všech okolnostech kolem porodu. Myslím si, že zdravotníci dělají svou práci rádi natolik, že samotné peníze, které zmiňujete, nejsou jedinou motivací. Za Vámi zmíněné vyjádření managementu lékaři asi nemohou. |
|
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 17:42Re: Re: jen tak naokraj Vyjádření managementu nemocnice celkem odpovídá chování zdravotníků (přesněji sester a porodních asistentek) a dobře dotváří atmosféru, která zřejmě v nemocnici panuje. Souhlasím ale s tím, že tuto atmosféru vytváří management: Ryba smrdí od hlavy. |
|
|
zajíček8 22.10.2007 20:56Re: Re: jen tak naokraj Zmiňované peníze by měly být použity na realizaci opatření, aby se chybě předešlo. Ať je to nákup kvalitní značící barvy, opakovaná školení sester, nácvik krizových situací,kratší směna sester, další služba na telefonu - to vše bude stát peníze. Pokud by se nemocnice proti podobným omylům pojišťovala, pak by pojišťovny začaly zkoumat, jak je zajištěno předcházení takovým omylům a podle toho stanovily výši pojistky. Ale to je už úplné sci-fi. |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 23:58Re: Re: Re: jen tak naokraj Ty peníze by bylo třeba někde vzít. Možná existují privátní pracoviště, kde se všem dostane všemožného komfortu. Péče, která je u nás poskytována za zdravotní pojištění, je velmi dobrá, zrovna v pediatrii ( a uvnitř ní v neonatologii ) jsou výsledky této péče podle hodnocených objektivních markerů WHO na absolutně špičkové světové úrovni. |
|
|
janoryna 22.10.2007 17:15Re: jen tak naokraj zajiček8 nikdy nic nespletl. podle něj to nejspíšv tom špitále udělali schválně. |
|
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 17:44Re: Re: jen tak naokraj zajiček8 Něco neudělali schválně a pak řadu věcí schválně udělali. Anebo se paní tisková mluvčí vyjadřovala ve stavu nepříčetnosti? |
|
|
zajíček8 22.10.2007 20:41Re: Re: jen tak naokraj zajiček8 I zajíček8 spletl, ale chybu přiznal i v případech, asi je to má chyba. O tom, že to ve špitále udělali schválně není v měm komentáři půl slova. Spíše mi jde o přístup, který popisuji u jednoho dodavatele automobilového průmyslu, který působí nejen v ČR, ale celosvětově a v branži je několik desítek let. Ten přístup je jasně deklarovaný - chybu nezatloukat, přesně zjistit kdy, kdo, jak a proč. To zjišťování nemá za cíl toho dotyčného postihnou, protože všichni jsme omylní a obvykle se zjistí, že nešlo o úmysl, ale souhru okolností, které nikdo nepředvídal. Cílem zjišťování je analýza příčin a následně návrh systémových opatření s termínem realizace, aby k chybě v budoucnu nedošlo. Tohle vše je uloženo v databázi, která je přístupná všem výrobcům automobilů a registrovaným dodavatelům a kterýkoliv následný audit může zkontrolovat, zda to tak funguje. Porovnejte si postup nemocnice, potažmo reakce ostatních lékařů. K údivu zjišťujeme, že neexistuje standardizovaný postup značení novorozenců(každá porodnice po svém) a v případech urgentní péče snad ani není určeno, kdo z přebírajícího týmu je zodpovědný za identifikaci miminka. Stále mi z toho čouhá pocit nadřazenosti lékařů - jedině oni tomu rozumí a tak jim do toho nikdo nebude kecat; není důvod přebírat zkušenosti z nelékařských oborů. |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 23:44Re: Re: Re: jen tak naokraj zajiček8 :-)) tak to už je docela úsměvné. Sestra nezvládla označení a proto je lékař nadřazený :-)) Proč by každé pracoviště nemohlo zajistit identifikační znaky po svém ? |
|
|
gerontusinza 22.10.2007 15:39Pane doktore, je dobře že to media propírají, protože zde o nic jiného než o šlendrián nejde. Když se může zaměnit dítě, uříznutá nesprávná noha, odejmutá zdravá ledvina jde vždy o šlendrián nejhoršího druhu v systému(?) já vím protože to on,ona říkala.......Pak stojí někdo kdo konal a ukazuje prstem na druhé...... Tak takhle pane doktore ani náhodou. Ten kdo koná musí vědět a nemít žádnou pochybnost..... Sakra takovéhle chyby . I elektrikář či revizák který zapojí nebo zkontroluje blbě rozvod, stvrzuje bezpečnost a když se sekne a někoho to zabije tak ho zavřou a všichni oprávněně řeknou ano, on to zavinil. Zde záměnu zavinil jednoznačně službukonající lékař pokud situace byla v normálu. Pokudn nebyla v normálu a on nepožadoval pomoc vedení primariátu pak sám zodpovídá vlastním rozhodnutím.... |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 15:55Re: Pane doktore, je dobře že to media propírají, Docela bych souhlasil, akorát zase nevím, co s tím měl společného ten lékař. |
|
|
zajíček8 22.10.2007 21:44Re: Re: Pane doktore, je dobře že to media propírají, Asi takhle. Při zjištění rozdílné váhy asi neměla sestra opravovat údaj sama, ale informovat nadřízeného lékaře, případně vrchní sestru. Případný přepis údajů měl být označen datem, časem, podpisem a důvodem opravy - takhle se to např. dělá u všechn interních účetních dokladů. Opravdu pochybuji, že to sestra udělala o své vlastní vůli. I kdyby to udělala o své vlastní vůli, tak karty obou miminek mělo v ruce více lidí, včetně lékařů při vizitě a nikdo se nepozastavil nad přeškrtanými údaji - je to snad běžná praxe? Pokud nesouhlasí váhy u dvou miminek porozených v jeden den, už to smrdí, přesto nad tím nikdo neuvažoval - a to je ta systémová chyba. To s tím měl společného ten lékař. |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 23:39Re: Re: Re: Pane doktore, je dobře že to media propírají, Tak to jste docela špatně pochopil, resp. vůbec nepochopil, co se tam vlastně stalo. |
|
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 15:35Chyba v systému? čeho? Chyba je v systému řízení té nemocnice. Stala se chyba, personál se domníval , že jen při vážení novorozeňat. A řešení? Ne zaprotokolovat, ale zaretušovat. A namočit do toho pokud možno (služebně) nejmladší a nejméně zkušenou sestru, která se v případě průseru stane obětním beránkem. A nejen to. Ona ostatní kryje. Samozřejmě, že už má nové zaměstnání: Po lidech, kteří na sebe "dobrovolně" vezmou roli obětního beránka, je určitě poptávka. Aspoň v organizacích určitého typu ... |
|
|
Hooker 22.10.2007 14:16Krasna myslenka Libi se mi ta bajecna myslenka, delat u novorozencu testy DNK, aby nedochazelo k zamene. Kriste, to by byla legrace. Misto zameny kojence by se resila zamena tatika. |
|
|
Velký Bratr 22.10.2007 14:14čipy pro každého Kdyby každý měl v těle čip,nedocházelo by k takovým omylům.Ani u novorozenců,ani u nebožtíků v krematoriu.Požadujte povinné čipování. |
|
|
Honza42 22.10.2007 17:59Správně, mít v těle čip ještě před narozením. To dá rozum. |
|
|
ola 22.10.2007 12:54Více otázek Vinník se našel atd, atd. Ale musíme si položit otázku- nebyla ta zdravotní sestra v práci neúměrně dlouho, nebyla unavena. když pochybila? Je známé, že lékař, který v pondělí ráno operuje a v od pátka rána je v práci a v noci toho nenaspal- je velké riziko pochybení- jako kdyby operoval se 2 promile alkoholu - podle jedné studie. Že jsou zdravotníci u nás přetěžování, je známá věc. Sestra na západě pečuje o 6-8 pacientů, u nás i o 30. Ještě je zarážející, že společnost hned každého zdravotníka odsoudí a ještě nezasáhla ani policie a vůbec ne soud. Na zdravotníky u nás platí zřejmě presumpce viny, na ostatní- presumpce neviny. |
|
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 13:53Re: Více otázek Nejde o odsouzení a otázku viny, ale o hmotnou odpovědnost organizace (nemocnice). |
|
|
oakman 22.10.2007 12:00Jen lapidárně porovnejme dopad takových kaus na soukromou ordinaci. Dotyčný lékař by pravděpodobně kličkoval před vazbou..... a ordinace by skončila. Zde si parta lidí meje ruce navzájem s jedním socialisticky - odborovým fíglem v zádech - všchny nás nevyhodí! Tak jeden za všechny, všichni za jednoho. Pana primáře si vybojujeme, vyhoďte ředitele a sestru a bude. To je děsné, stejně jako fakt, že místní nemají k tomuto "ústavu" alternativu. V Praze by byl tenhle spolek "ukřižován konkurencí". Také by asi ZP nelenily a uřízly penězovod. Lidé popojedou o pár stanic jinam, banda jest rozprášena bez následků konkursem. Ale v socialistické Třebíči, kde "se privatizují pražské okruhy a ranveje", ale krade se tam ve fondech, starosta se pere s novináři......... no to spíš vypadá, že je cosi smrdutého v kraji Vysočinském... Zdá se, že i lékaři "zapadli" do folklórních pravidel.... |
|
|
Psí vrah Čumil 22.10.2007 12:54Re: Jen lapidárně porovnejme dopad takových kaus na soukromou ordinaci. No, von pan starosta je shodou okoloností z ODS... |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 13:02Re: Jen lapidárně porovnejme dopad takových kaus na soukromou ordinaci. A co s tou záměnou měl který lékař co do činění ? Myslíte si, že postavit se za někoho, tak jak se stalo, je projevem folklorních pravidel ? Raději máte netečné ? Přeci ti lidé určitě při rozhodnutí vycházeli z hlubších znalostí té věci, než my všichni ostatní a nejspíše i jednali na základě toho. |
|
|
oakman 22.10.2007 13:20Vedoucí je zodpovědný za kroky podřízeného. Jeho odpovědnost je i to, jestli má personál zapracovaný, jestli se dodržují postupy, jestli se dodržují pracovní povinnosti. Od toho je vedoucí. Za obě kausy jsou "manažersky" odpovědní primáři. Je to důkaz, že svou práci hrubě zanedbali a proto bez ohledu na jejich odborné schopnosti nemohou vést oddělení. Co je na tom tak nepřirozeného? Ostuda? Ponížení? No jo, co mají říci ti postižení, na které se "erár" hubou pana ředitele tak osopil? Mám opravdu pocit, že co se týče posicí a prebend, je každý z vás osobností, ale když jde do tuhého, rádi se schováváte za systém. Zde nepajdá řemeslná odbornost, zde pajdá lidská stránka věci. Jako ostatně všude v eráru. Porovnejme ten případ s hyenismem zaměstnanců (no učitel bych jim neříkal, na to nedorostli) z té obce, ve které obecní pani slepice málem utopila a nadosmrti totálně znehybnila svého žáka, aby poté obec (další forma skupinové právní amnézie) a škola div nelynčovala rodiče za požadavek odškodnéh, které by hmotně připustilo péči o pacienta - preparát. V normální společnosti by po tomhle rezignoval i hejtman. Zde na Vysočině jsou ovšem "ti malí" občánci natolik pod kuratelou chobotnice krajských a místních úředníků, že ani neceknou - "nebo nám zavřou špitál a budeme jezdit do Jihlavy".... tohle je prostě lidská generační špína..... Jde o korupci bartrem - my podržíme vás, vy podržíte nás a ONI(lidé) ať si trhnou nohou. |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 15:34Re: Vedoucí je zodpovědný za kroky podřízeného. Jistě, ale Vy jste psal o lékařích, sžitých s folklorem, nikoli o vedoucích, to proto jsem Vám nerozuměl. Ředitel té nemocnice, pokud vím, lékařem není. Odpovědnost ale je v daných úrovních, já nevím, do jaké míry šlo o chybu systémovou a do jaké míry o chybu jedince. Když strojvůdce přehléídne semafor, nemůže za to ani výpravčí, ani ředitel drah. Jaké posice a jaké prebendy míníte ? Já se za osobnost nemám, o nějaké posice nadvakrát nestojím. Jde mi o věc samu a z anonymních dotazníků, které nám pacienti vypl%nují, není vůbec zřejmé, že by pajdala lidská stránka věci, spíše naopak. Máte Vy něco, oč můžete svopu domněnku o lidksé stránce věci opřít ? Bezpečnost péče, to je věc, kterou já bych zařadil do oné řemeslné odbornosti, lidskou stránkou je, mám za to, ta docela nepodařená reakce nemocnice. Neznám kraj Vysočina, ale Vašemu popisu se mi věřit moc nechce. Pořád věřím, že dobro převažuje nad zlem v celé lidské pospolitosti. |
|
|
Jenda 22.10.2007 19:23Re: Vedoucí je zodpovědný za kroky podřízeného. Mate pravdu. Kvuli tomu, ze nejaky kluk (pravdepodobne pres zakaz) vlezl do vody a skoro se utopil, je nezbytne nutne financne zlikvidovat jak skolu tak obec. Zkuste si nekdy aspon deset minut hlidat dvacet bezstresove vychovavanych deticek, ktere muzete tak maximalne slusne zadat aby se vzajemne nepovrazdily. |
