1.10.2020 | Svátek má Igor


Upozornění

Litujeme, ale tato diskuse byla uzavřena a již do ní nelze vkládat nové příspěvky.
Děkujeme za pochopení.

Výpis zvoleného vlákna.
Zobrazit příspěvky: Všechny podle vláken Všechny podle času
zajíček8 22.10.2007 15:52

jen tak naokraj

V automobilovém průmyslu se občas stane, že zapracuje lidský faktor - vyrobí se zmetek a odešle odběrateli. Ten trvá na dohledání kdo, kdy a z jakých dílů zmetek vyrobil a hlavně proč se tak stalo a požaduje přijetí takových opatření, aby se chyba nemohla opakovat a termín realizace. Pak obvykle si jeho auditoři přijedou zkontrolovat, jak systém funguje. Pokud to výrobce nezvládne, má smůlu - vzhledem ke sdíleným databázím dodavatelů automotiv má reálnou šanci ztratit ne jednoho, ale všechny odběratele. Hlavy padají jen za lempláctví.

Při porodu je vždy jedna sestra určena k péči o miminko a její povinností je zajistit jeho jednoznačnou identifikaci. Pokud tak neučiní nebo učiní nedbale - nečitelné jméno, je třeba najít důvod. A systémově zajistit, aby se situace nemohla opakovat. Z dostupných informací je zřejmé, že ani jedno z dětí nevyžadovalo urgentní život-zachraňující zásah.  Takže špatný fix na označení, únava na konci služby, nedodržení pracovního postupu, nebyla dostatečně zaškolena, nesprávný pracovní postup? Odpovědi na tyto otázky měly zaznít jak od primáře, tak vedení nemocnice a notabene mluvčí nemocnice.

Místo toho jsme slyšeli hloupé výmluvy a dokonce útoky na matky na hranici obvinění, že děti nechtěly. Za tohle by zasloužili na hodinu vyhodit všichni včetně zodpovědného zástupce zřizovatele. Navíc se zde projevuje zákon omerty lékařského stavu - hledání všech možných výmluv a omluv proč nelze zabezpečit jednoznačné označení novorozence. Chci jenom připomenout, že všechno jde - chce to jen zájem, lidi, čas a peníze.

Šerlok Homeless 22.10.2007 15:56

Re: jen tak naokraj

Přesně tak! R^

MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 16:14

Re: jen tak naokraj

Hm, docela seriosně jste to popsal.  Já jsem trochu opatrnější v soudech, proto říkám, že zatím nebylo šetření ukončeno - to nemám za omertu, ale za hledání skutečnosti. 

Pokud máte za výmluvy to, co jsem napsal v článku, pak nejde z més  strany o výmluvy, ale o popis možností, a to jen některých. Já nikdy nenapíšu, že k záměně nemůže dojít, protože jednak vidím, že se to stává, jednak by to oblenilo pozornost. U nás jsou právě narození označeni třikrát.  Zvláštní barva, která se používala dříve, se již nesmí používat, protože obsahovala stopy škodlivých látek. Její náhrada není tak stálá, smývá se brzy a proto to další značení - prvně hned barvou a kroužkem s číslem, který se nesmí sejímat, poté nesnímatelný náramek.  Daný případ byl  impulsem prověřit postupy při všech okolnostech kolem porodu. 

Myslím si, že zdravotníci dělají svou práci rádi natolik, že samotné peníze, které zmiňujete, nejsou jedinou motivací.  Za Vámi zmíněné vyjádření managementu lékaři asi nemohou.   

Šerlok Homeless 22.10.2007 17:42

Re: Re: jen tak naokraj

Vyjádření managementu nemocnice celkem odpovídá chování zdravotníků (přesněji sester a porodních asistentek) a dobře dotváří atmosféru, která zřejmě v nemocnici panuje.

Souhlasím ale s tím, že tuto atmosféru vytváří management: Ryba smrdí od hlavy.

zajíček8 22.10.2007 20:56

Re: Re: jen tak naokraj

Zmiňované peníze by měly být použity na realizaci opatření, aby se chybě předešlo. Ať je to nákup kvalitní značící barvy, opakovaná školení sester, nácvik krizových situací,kratší směna sester, další služba na telefonu - to vše bude stát peníze.

Pokud by se nemocnice proti podobným omylům pojišťovala, pak by pojišťovny začaly zkoumat, jak je zajištěno předcházení takovým omylům a podle toho stanovily výši pojistky. Ale to je už úplné sci-fi.

MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 23:58

Re: Re: Re: jen tak naokraj

Ty peníze by bylo třeba někde vzít. Možná existují privátní pracoviště, kde se všem dostane všemožného komfortu.  Péče, která je u nás poskytována za zdravotní pojištění, je velmi dobrá, zrovna v pediatrii ( a uvnitř ní v neonatologii ) jsou výsledky této péče podle hodnocených objektivních markerů WHO na absolutně špičkové světové úrovni.

janoryna 22.10.2007 17:15

Re: jen tak naokraj zajiček8

nikdy nic nespletl. podle něj to nejspíšv tom špitále udělali schválně.

Šerlok Homeless 22.10.2007 17:44

Re: Re: jen tak naokraj zajiček8

Něco neudělali schválně a pak řadu věcí schválně udělali. Anebo se paní tisková mluvčí vyjadřovala ve stavu nepříčetnosti?

zajíček8 22.10.2007 20:41

Re: Re: jen tak naokraj zajiček8

I zajíček8 spletl, ale chybu přiznal i v případech, asi je to má chyba. O tom, že to ve špitále udělali schválně není v měm komentáři půl slova.

Spíše mi jde o přístup, který popisuji u jednoho dodavatele automobilového průmyslu, který působí nejen v ČR, ale celosvětově a v branži je několik desítek let. Ten přístup je jasně deklarovaný - chybu nezatloukat, přesně zjistit kdy, kdo, jak a proč. To zjišťování nemá za  cíl toho dotyčného postihnou, protože všichni jsme omylní a obvykle se zjistí, že nešlo o úmysl, ale souhru okolností, které nikdo nepředvídal. Cílem zjišťování je analýza příčin a  následně návrh systémových opatření s termínem realizace, aby k chybě v budoucnu nedošlo. Tohle vše je uloženo v databázi, která je přístupná všem výrobcům automobilů a registrovaným dodavatelům a kterýkoliv následný audit může zkontrolovat, zda to tak funguje.  

Porovnejte si postup nemocnice, potažmo reakce ostatních lékařů. K údivu zjišťujeme, že neexistuje standardizovaný postup značení novorozenců(každá porodnice po svém) a v případech urgentní péče snad ani není určeno, kdo z přebírajícího týmu je zodpovědný za identifikaci miminka.

Stále mi z toho čouhá pocit nadřazenosti lékařů - jedině oni tomu rozumí a tak jim do toho nikdo nebude kecat; není důvod přebírat zkušenosti z nelékařských oborů.

MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 23:44

Re: Re: Re: jen tak naokraj zajiček8

:-)) tak to už je docela úsměvné. Sestra nezvládla označení a proto je lékař nadřazený :-)) Proč by každé pracoviště nemohlo zajistit identifikační znaky po svém ?