Neviditelný pes
První český ryze internetový deník. Založeno 23. dubna 1996Diskuse k článku
ZDRAVOTNICTVÍ: Záměna novorozenců
Upozornění
Litujeme, ale tato diskuse byla uzavřena a již do ní nelze vkládat nové příspěvky.
Děkujeme za pochopení.
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 15:56Re: jen tak naokraj Přesně tak! |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 15:55Re: Pane doktore, je dobře že to media propírají, Docela bych souhlasil, akorát zase nevím, co s tím měl společného ten lékař. |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 15:53Re: Re: Re: Trochu mimo mísu... Takovým příkladem je třeba vyjímečné zacházení s nulou oproti ostatním číslům v některých úkonech třeba i jen prosté matematiky. Nebo možnost odmocnit záporné číslo. Nebo... výjimky z pravidel genetických. Výjimkou jsou i vodní savci mezi rybami, charakter planety Pluta nebo měsíce Titanu. Výjimkami jsou v jistém smyslu slova i nepoznané zákonitosti. |
|
|
zajíček8 22.10.2007 15:52jen tak naokraj V automobilovém průmyslu se občas stane, že zapracuje lidský faktor - vyrobí se zmetek a odešle odběrateli. Ten trvá na dohledání kdo, kdy a z jakých dílů zmetek vyrobil a hlavně proč se tak stalo a požaduje přijetí takových opatření, aby se chyba nemohla opakovat a termín realizace. Pak obvykle si jeho auditoři přijedou zkontrolovat, jak systém funguje. Pokud to výrobce nezvládne, má smůlu - vzhledem ke sdíleným databázím dodavatelů automotiv má reálnou šanci ztratit ne jednoho, ale všechny odběratele. Hlavy padají jen za lempláctví. Při porodu je vždy jedna sestra určena k péči o miminko a její povinností je zajistit jeho jednoznačnou identifikaci. Pokud tak neučiní nebo učiní nedbale - nečitelné jméno, je třeba najít důvod. A systémově zajistit, aby se situace nemohla opakovat. Z dostupných informací je zřejmé, že ani jedno z dětí nevyžadovalo urgentní život-zachraňující zásah. Takže špatný fix na označení, únava na konci služby, nedodržení pracovního postupu, nebyla dostatečně zaškolena, nesprávný pracovní postup? Odpovědi na tyto otázky měly zaznít jak od primáře, tak vedení nemocnice a notabene mluvčí nemocnice. Místo toho jsme slyšeli hloupé výmluvy a dokonce útoky na matky na hranici obvinění, že děti nechtěly. Za tohle by zasloužili na hodinu vyhodit všichni včetně zodpovědného zástupce zřizovatele. Navíc se zde projevuje zákon omerty lékařského stavu - hledání všech možných výmluv a omluv proč nelze zabezpečit jednoznačné označení novorozence. Chci jenom připomenout, že všechno jde - chce to jen zájem, lidi, čas a peníze. |
|
|
gerontusinza 22.10.2007 15:39Pane doktore, je dobře že to media propírají, protože zde o nic jiného než o šlendrián nejde. Když se může zaměnit dítě, uříznutá nesprávná noha, odejmutá zdravá ledvina jde vždy o šlendrián nejhoršího druhu v systému(?) já vím protože to on,ona říkala.......Pak stojí někdo kdo konal a ukazuje prstem na druhé...... Tak takhle pane doktore ani náhodou. Ten kdo koná musí vědět a nemít žádnou pochybnost..... Sakra takovéhle chyby . I elektrikář či revizák který zapojí nebo zkontroluje blbě rozvod, stvrzuje bezpečnost a když se sekne a někoho to zabije tak ho zavřou a všichni oprávněně řeknou ano, on to zavinil. Zde záměnu zavinil jednoznačně službukonající lékař pokud situace byla v normálu. Pokudn nebyla v normálu a on nepožadoval pomoc vedení primariátu pak sám zodpovídá vlastním rozhodnutím.... |
|
|
MS 22.10.2007 15:36Re: Re: Re: Re: Nelíbí se mi přístup soudů Kolik nalétá pilot dopravního letadla přesčasových hodin, kolik má služeb a jak je placený? To samé u dozoru v jaderné elektrárně. |
|
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 15:35Chyba v systému? čeho? Chyba je v systému řízení té nemocnice. Stala se chyba, personál se domníval , že jen při vážení novorozeňat. A řešení? Ne zaprotokolovat, ale zaretušovat. A namočit do toho pokud možno (služebně) nejmladší a nejméně zkušenou sestru, která se v případě průseru stane obětním beránkem. A nejen to. Ona ostatní kryje. Samozřejmě, že už má nové zaměstnání: Po lidech, kteří na sebe "dobrovolně" vezmou roli obětního beránka, je určitě poptávka. Aspoň v organizacích určitého typu ... |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 15:34Re: Re: Re: Jen lapidárně porovnejme dopad takových kaus na soukromou ordinaci. Diksutující se vyjádřil k jiné věci. |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 15:34Re: Vedoucí je zodpovědný za kroky podřízeného. Jistě, ale Vy jste psal o lékařích, sžitých s folklorem, nikoli o vedoucích, to proto jsem Vám nerozuměl. Ředitel té nemocnice, pokud vím, lékařem není. Odpovědnost ale je v daných úrovních, já nevím, do jaké míry šlo o chybu systémovou a do jaké míry o chybu jedince. Když strojvůdce přehléídne semafor, nemůže za to ani výpravčí, ani ředitel drah. Jaké posice a jaké prebendy míníte ? Já se za osobnost nemám, o nějaké posice nadvakrát nestojím. Jde mi o věc samu a z anonymních dotazníků, které nám pacienti vypl%nují, není vůbec zřejmé, že by pajdala lidská stránka věci, spíše naopak. Máte Vy něco, oč můžete svopu domněnku o lidksé stránce věci opřít ? Bezpečnost péče, to je věc, kterou já bych zařadil do oné řemeslné odbornosti, lidskou stránkou je, mám za to, ta docela nepodařená reakce nemocnice. Neznám kraj Vysočina, ale Vašemu popisu se mi věřit moc nechce. Pořád věřím, že dobro převažuje nad zlem v celé lidské pospolitosti. |
|
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 15:33Re: Re: Tak zde se opravdu rozcházíme. Chyba je v systému řízení té nemocnice. Stala se chyba, personál se domníval , že jen při vážení novorozeňat. A řešení? Ne zaprotokolovat, ale zaretušovat. A namočit do toho pokud možno (služebně) nejmladší a nejméně zkušenou sestru, která se v případě průseru stane obětním beránkem. A nejen to. Ona ostatní kryje. Samozřejmě, že už má nové zaměstnání: Po lidech, kteří na sebe "dobrovolně" vezmou roli obětního beránka, je určitě poptávka. Aspoň v organizacích určitého typu ... |
|
|
ulik 22.10.2007 14:31Re: Tak zde se opravdu rozcházíme. Ja se musim tady nemocnicniho personalu zastat. Za prvy jsou lekari a systry podle me dost pretizeni. Jednou maly syn byl nemocny, a s nim byl v nemocnici pred operaci. A pozoroval jsem pri praci sestry, porad se neco sleduje, zapojuje, davaji leky, musi to byt dost na palici. Za to jim patri muj obdiv. Za druhy, jakoukoliv chybu udelaji, je dost fatalni a castno nevratna (to plati treba i pro ridice aut), Ja taky v praci delam chyby, ale nemaji takove fatalni dusledky. Podle me chyba se nemuze hledat u lekaru ci sester, jsou to lidi a chyby delaji. Chyba je spis v systemu, ze neni na chyby resistantni. Priklad ze silnice: pokud nekdo blbe navrhne kus silnice, ze se tam kazdy tyden vymlati auto, tak muzete ty sofery zavirat za 'neprispusobeni stavu jizdy okolnostem', ale stejne to nic nezmeni na tom, ze dal kazdy tyden se tam nekdo vymlati. Musite zmenit tu silnici (prdat znacky, zpomalovadla atd), musite zmenit ten system. Konkretneji v nasem pripade: Proc se po porodu dite odnese od matky a necha se nekde dve hodiny lezet? Proc se nenecha u matky? Proc se vubec miminka odnasi do jine mistnosti? Kdo je za tento system zodpovedny? Tohle jsou otazky na ktere ja chci odpoved. A tady nekde je podle me je ta chyby v systemu. Podle me, hloubeji v tom je nerespektovani pacienta jako cloveka, a arogance personalu vuci lidem. Ale zduraznuji, ze podle me ta arogance neni primo ve vztahu lekar-pacient, ale primarne system-pacient. I pokud by se lekar choval spravne, v podivnem systemu mnoho nezmuze. A za system nesou odpovednost sefove, primari, riditele, zrizovatele a ministerstva. Proto odvolani riditele nemocnice je na miste, mnohem spise nez vyhozeni sestry, ktera prepsala papiry protoze ji to naridili. I kdyz riditel se muze branit, ze se to tak dela vsude a delalo se to tak vzdycky, coz ma take pravdu... |
|
|
Hooker 22.10.2007 14:16Krasna myslenka Libi se mi ta bajecna myslenka, delat u novorozencu testy DNK, aby nedochazelo k zamene. Kriste, to by byla legrace. Misto zameny kojence by se resila zamena tatika. |
|
|
Velký Bratr 22.10.2007 14:14čipy pro každého Kdyby každý měl v těle čip,nedocházelo by k takovým omylům.Ani u novorozenců,ani u nebožtíků v krematoriu.Požadujte povinné čipování. |
|
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 13:53Re: Více otázek Nejde o odsouzení a otázku viny, ale o hmotnou odpovědnost organizace (nemocnice). |
|
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 13:51Re: Re: Jen lapidárně porovnejme dopad takových kaus na soukromou ordinaci. Pane Kiliáne, nadpis článku je "Záměna novorozenců". Diskutující se vyjadřují k záměně novorozenců. V čem je problém? |
|
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 13:49Re: Re: Pan ředitel nemicnice prohlásil, že oni se záměnou NEMAJÍ PROBLÉM! Někdo tvrdí, že mohou? Záměna byla organizační záležitost (neznalost standardních postupů nebo jejich nedodržení), ne lékařské pochybení. A reakce vedení nemocnice a tiskové mluvčí otázkou slušnosti (resp. jejího nedostatku). |
|
|
oakman 22.10.2007 13:28Tak zde se opravdu rozcházíme. Personál je obětí sama sebe - toho mi líto není. Pacienti, které pan "bratr" odpravil, matky "kukaččích vajec" v Třebíči - ti všichni se nejdříve dozvěděli, že jako "chybka se stala", poté "to se stává" a nakonec "my zato nemůžeme". Poté ovšem vypadá nemocnice v očích veřejnosti jako ten vrah. čiší z toho otrlost, neúcta k bolesti jiných, neosobnost, strach o karieru, který převyšuje rozum a zabraňuje lidem ve slušném chování. Musím konstatovat, že pro každého odpovědného zaměstnavatele jsou "herci" těchto kaus v důsledku naprosto nezměstnatelnými. člověku, který předvedl takovou úroveˇkrisového řízení, bych práci rozhodně nedal. |
|
|
oakman 22.10.2007 13:20Vedoucí je zodpovědný za kroky podřízeného. Jeho odpovědnost je i to, jestli má personál zapracovaný, jestli se dodržují postupy, jestli se dodržují pracovní povinnosti. Od toho je vedoucí. Za obě kausy jsou "manažersky" odpovědní primáři. Je to důkaz, že svou práci hrubě zanedbali a proto bez ohledu na jejich odborné schopnosti nemohou vést oddělení. Co je na tom tak nepřirozeného? Ostuda? Ponížení? No jo, co mají říci ti postižení, na které se "erár" hubou pana ředitele tak osopil? Mám opravdu pocit, že co se týče posicí a prebend, je každý z vás osobností, ale když jde do tuhého, rádi se schováváte za systém. Zde nepajdá řemeslná odbornost, zde pajdá lidská stránka věci. Jako ostatně všude v eráru. Porovnejme ten případ s hyenismem zaměstnanců (no učitel bych jim neříkal, na to nedorostli) z té obce, ve které obecní pani slepice málem utopila a nadosmrti totálně znehybnila svého žáka, aby poté obec (další forma skupinové právní amnézie) a škola div nelynčovala rodiče za požadavek odškodnéh, které by hmotně připustilo péči o pacienta - preparát. V normální společnosti by po tomhle rezignoval i hejtman. Zde na Vysočině jsou ovšem "ti malí" občánci natolik pod kuratelou chobotnice krajských a místních úředníků, že ani neceknou - "nebo nám zavřou špitál a budeme jezdit do Jihlavy".... tohle je prostě lidská generační špína..... Jde o korupci bartrem - my podržíme vás, vy podržíte nás a ONI(lidé) ať si trhnou nohou. |
|
|
RomanL 22.10.2007 13:13Re: Re: Trochu mimo mísu... Neberte to zle, ale třeba nějaký příklad...? |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 13:07Re: Pan ředitel nemicnice prohlásil, že oni se záměnou NEMAJÍ PROBLÉM! Tak aspoň za to snad nemohou lékaři, že. |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 13:05Re: Re: Re: Re: Re: Re: Re: Aaa, pan doktor zase relativizuje socialistický masokombinát... Já nevím, s jakým NIS máte zkušenost, ale když vytisknete napsané do listinné podoby, automatiyk máte u toho datum, generované programem. Ona sestra pracovala tři měsíce. Věřím tomu, že něco takového udělala poprve. O jaké pochybení za strany lékařů se podle Vás jednalo ? |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 13:02Re: Jen lapidárně porovnejme dopad takových kaus na soukromou ordinaci. A co s tou záměnou měl který lékař co do činění ? Myslíte si, že postavit se za někoho, tak jak se stalo, je projevem folklorních pravidel ? Raději máte netečné ? Přeci ti lidé určitě při rozhodnutí vycházeli z hlubších znalostí té věci, než my všichni ostatní a nejspíše i jednali na základě toho. |
|
|
pavel 99 22.10.2007 12:58Re: Re: Re: Re: Re: Re: Aaa, pan doktor zase relativizuje socialistický masokombinát... Ale samozřejmě se pracuje "podle pravidel" - vezme se nová "košilka" a začne se vyplňovat znovu. Přiznaky, subj. obtíže...... A upravené zprávy z IS se pochopitelně znova vytisknou, podepíší a uchovají v "listinné podobě". A všichni se budu tvářit že nic takového neexistuje. Vy snad vážně věříte, že ona sestra v Třebíči to přepisovala poprvé (samozřejmě z vlastního popudu) a nikdo jí nic takového neporadil? Ostatně - kdyby to bylo tak neobvyklé či nemožné, jak se tady snažíte naznačovat, jak to, že to okamžitě "nebouchlo do očí" a objevilo se to až po roce, když se začalo podrobně vyšetřovat? Jak to že to vůbec šlo? Ono totiž kdyby nebyl poměrně jasný důkaz v podobě DNA testů, tak by se (jako obvykle) žádné pochybení ze strany lékařů nezjistilo, a nepodložené obvinění rodičů by bylo odloženo, jako mnoho jiných. Ale myslet si můžete pochopitelně co chcete. |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 12:54Re: Trochu mimo mísu... Hm, tak v tom se lišíme. |
|
|
ola 22.10.2007 12:54Více otázek Vinník se našel atd, atd. Ale musíme si položit otázku- nebyla ta zdravotní sestra v práci neúměrně dlouho, nebyla unavena. když pochybila? Je známé, že lékař, který v pondělí ráno operuje a v od pátka rána je v práci a v noci toho nenaspal- je velké riziko pochybení- jako kdyby operoval se 2 promile alkoholu - podle jedné studie. Že jsou zdravotníci u nás přetěžování, je známá věc. Sestra na západě pečuje o 6-8 pacientů, u nás i o 30. Ještě je zarážející, že společnost hned každého zdravotníka odsoudí a ještě nezasáhla ani policie a vůbec ne soud. Na zdravotníky u nás platí zřejmě presumpce viny, na ostatní- presumpce neviny. |
|
|
Psí vrah Čumil 22.10.2007 12:54Re: Jen lapidárně porovnejme dopad takových kaus na soukromou ordinaci. No, von pan starosta je shodou okoloností z ODS... |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 12:53Re: Pane Kilián Možná mé psaní chápete jako boj za pověst cechu. Já se spíše snažím o seriosní komentář. Četnost výjimek z čeho máte na mysli ? Samozřejmě se stane, že překliknutím dojde k záměně, ale ne to se záhy přijde a tam je opravný prostředek na místě přece. Mám za to, že ne na základě oné kontinutity diagnosa, jak píšete, ale na zcela jiném principu. Mastit diagnosu je poněkud pejorativní výraz. Obětí té mimořádné události jsou všichni. Každého se týká jinak, dotčených rodin nejvíce. |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 12:45Re: V článku píšete: Myslím si, že k záměně došlo za jiných podmínek. Záměna údajů o hmotnosti nápadná byla, a to sestře, která v domění, že někdo učinil chybu, napravovala ji nešťastným způsobem. Risiko z porodu doma je nesrovnatelné s risikem záměny. |
|
|
Šerlok Homeless 22.10.2007 12:40Ostatně, rčení "Výjimka potvrzuje pravidlo" je špatný překlad latinského originálu. Správný překlad zní "Výjimka prověřuje pravidlo". Cítíte ten významový rozdíl, že? |
|
|
MUDr Jiří Kilian 22.10.2007 12:15Re: Re: Re: Re: Re: Aaa, pan doktor zase relativizuje socialistický masokombinát... Napsal jste : " zpětné přepisování lékařské dokumentace považuji za vcelku běžný "pracovní" postup. " Jestli máte seznam desítek nemocnic, ukažte jej, pošlete odkaz. Zpětné opravy jsou možné a mají svá pravidla. Listinná forma zdravotnické ( nikoli lékařské, to nevím, co je ) dokumentace se přepisovat nedá jinak než podle pravidel. Vy víte, že ta pravidla jsou běžně porušována a kde ? Sdělte to tedy. Při IS, který neobsahuje možnost elektronickéh podpisu, je vždy povinná listinná forma zápisu. Myslím, že si momentálně docela vymýšlíte. |
