18.8.2022 | Svátek má Helena


SPOLEČNOST: Péče o lidi, neziskovky a systém

5.12.2012

Měla bych předeslat, že si mysl, že pomáhat se má těm, kteří si nikoli vlastní vinou nemohou pomoci sami.

Začátkem roku 1993, kdy jsem v téhle branži začínala, byl už půl roku v běhu proces změny zdejší péče o duševně nemocné. Cesta k nové koncepci byla trnitá, diskutovalo o tom celkem k pěti stovkám lidí (na 300 jich bylo zapsáno ve všelijakých prezenčkách a zápisech), lékařů, klinických psychologů a sester ze všech psychiatrických pracovišť, a to všech psychiatrických oborů, sociálních pracovníků z lůžkových zařízení, z neziskovek, ze státní správy, rodičů, pacientů, činovníků z VZP, z obou ministerstev – práce a sociálních věcí a zdravotnictví, lidí z radnic, z odborné lékařské společnosti. Jezdili nám pomáht a říkat, jak je to venku, odborníci všemožných profesí, hlavně z Nizozemí a Velké Británie, z Evropské rady pro duševní zdraví. Probíhaly konference, diskusní setkání i rozpravy v malém kruhu. Součástí naší práce bylo i "poskytování osvěty v oboru péče o duševní zdraví" ministrům zdravotnictví. Ti se střídali jako apoštolové na orloji, a sotva jsme mysleli, že už to ten politik pochopil nebo to aspoň vypadalo, že chce chápat, už byl vyměněn.

Po pár letech nás odborná společnost zčásti pochválila, zčásti nám to hodila na hlavu.

Byli jsme ale pověřeni koordinací prací, a vlastně vypracováním nové Koncepce oboru psychiatrie pro Ministerstvo zdravotnictví. Podobně na tom byly i ostatní (všechny) lékařské obory. Byla na to velice zevrubná osnova zabývající se kdejakým detailem organizace péče.

Začalo nové kolečko, jednajících bylo ještě víc, protože jsme museli řešit i forenzní psychiatrii, takže do hry vstoupilo i Ministerstvo spravedlnosti a Ministerstvo vnitra. Taky praktičtí lékaři, organizace ošetřovatelů a organizace domácí péče. Museli jsme pořešit, zda psychiatrie patří do okruhu primární péče. S právníky se řešilo, zda by měl být Zákon o péči o duševně nemocné, jako je tomu jinde, a jaká ochrana lidských práv by měla být. Taky vzdělávání, takže školství.

Propočítali jsme všechno – stejně jako jiné lékařské obory. Kolik jakých zařízení na region o 100 000 obyvatelích, s přihlédnutím k tomu, že některé regiony jsou zatíženy větší tzv. morbiditou (alkoholismus, drogy, sebevražednost) – tam víc zařízení. Jak by mělo být každé zařízení personálně obsazeno (profese, počty, vzdělání), pro kolik maximálně lidí, dojezdová vzdálenost (v horských oblastech je to vzdušnou čarou 10 km, ale v zimě, kdy je nasněžíno, to po těch serpentinovitých okreskách může trvat i hodinu). Kdo, jak řeší krize (záchranná služba, policie?), právnické otázky spojené s nedobrovolnou hospitalizací a léčbou, se zbavením způsobilostí k právnickým úkonům…. Jaké vzdělání, doškolování, … hodně jsme se zapotili jednak s ochrannou léčbou (právníci z Ministerstva spravedlnosti nacházeli tisíc a jeden důvod, proč co nejde, takže jsme jednali s Vězeňskou správou) (taky jsme museli vymyslet, jak by měl vypadat detenční ústav pro nebezpečné duševně nemocné, od bezpečnostního systému včetně mříží až po náplň volného času a práce) a s někým z Financí, jednak s rozhádanými oborovými sekcemi, které se ne a ne shodnout.

Nastavit systém prevence, spolupráce s lékaři z jiných oborů, s lékařskou komorou… Ingerence ministerstev. Vybavení pracovišť.

Bylo tam samozřejmě stanoveno: lůžková péče, ambulantní péče, intermediární péče (péče v přirozeném prostředí prostřednictvím tzv. sociální či psychiatrické rehabilitace), a postupy spolupráce. Spolupráce mezi sociální a zdravotnickou péčí je v psychiatrii mimořádně důležitá. K tomu se dostanu.

Nakonec se to povedlo. V roce 2000 jsme koncepci podali. Jistě bylo zábavné, že nás ministerstvo prostřednictvím svých úředníků vysekýrovalo za chybný typ písma v nějakých kolonkách.

Jediný, kdo si všechny ty koncepce lékařských oborů přečetl a byl ochoten se jimi zabývat, byl náměstek ministra dr. Miroslav Macek. Ten byl ale ve funkci jen půl roku.

Ministerstvo koncepce nějakou dobu mělo na své webové stránce, pak je stáhlo. Ministři byli dosazování dále jako panáčkové podle politických potřeb partají.

No nic. Naše pracoviště za finanční pomoci zvenčí podpořilo vznik a rozvoj několika občanských sdružení pomáhajících duševně nemocným, v různých regionech.

Již tehdy jsem se setkala s tím, že obsluhující finančně konzultační agentura měla jakýsi sklon ponechávat si z Holandska přicházející peníze, takže se regiony ozývaly, že nemají na výplaty. Projít později holandskou účetní kontrolou všechny 4 a 1 region (ty další byly z programu Phare) bylo sice namáhavé, Holanďané jsou velmi šťouraví, ale obstáli jsme s pochvalou. Horší bylo vyrazit peníze z té české agentury. Dokázali jsme i to, navzdory všem úkrytům a měněným telefonům těch lidí.

Po pár letech se zjistilo – revoluční euforie opadla – že se nic měnit nebude, a nejen to, že se rozpadne do té doby jakž takž fungující systém.

Rozhodujícím momentem v péči o nemocné (a lidi vůbec) je její provázanost. Takže by jeden předpokládal, že péče je součástí státního rozpočtu (jako v Nizozemí či Itálii), respektive věcně přiléhavého a střeženého systému zdravotního pojištění, že je do ní zahrnuta i péče mimolůžková (sociální), že součástí státní politiky je starost o zdraví obyvatel.

Nikoli. Na to, aby se poskytovala sociální rehabilitace, tu stát není.

Vysvětlím to. Duševně nemocní mají z různých příčin klubko vzájemně propletených problémů. Jeden ovlivňuje druhý. Částí problémů je neschopnost vést normální sociální život. Komunikovat s ostatními, znát své skutečné schopnosti a možnosti a přijmout je, umět se o sebe postarat, umět rozpoznat, co si druzí opravdu myslí a cítí. Stát na vlastních nohou, získat sebeúctu, mimo jiné i vědomím, že pracuji, umím se o sebe postarat. To pomáhá uzdravování. To se nenaučíte ve špitále, za zdmi, v prostředí plném nemocných a zdravotníků a v přesně daném denním režimu. To se naučíte jen venku, ale s podporou. Proto přechodné a podporované zaměstnávání, tréninková práce, rehabilitační týdenní pobyty v přírodě, chráněné a podporované bydlení, centra denních aktivit, poradenství a podobně. Velmi jsem to zjednodušila, ale snad je to k pochopení.

Tuhle práci dělají v součinnosti s lékaři a sestrami kvalifikovaní sociální pracovníci. Měli by za to být placeni a jejich pracoviště by měla být vybavena. Jsou to nestátní neziskové organizace – občanská sdružení. Tyto organizace na sebe přebírají tu část péče, již se zavázal poskytovat stát, ale zdravotníkům nepřísluší, i když se odvíjí od zdravotního stavu, a popravdě řečeno, není nijak zakotvena v systému. Žádný resort, žádný úřad nevolá nikoho, nevyzývá k tomu, aby vznikla nějaká neziskovka. Zakládají je lidé, kterým záleží na pomoci druhým. Pracují tam vysoce kvalifikovaní odborníci, převážně vysokoškoláci nebo absolventi vyšších odborných škol, orientovaných na sociální práci, kteří se neustále vzdělávají a získávají nové poznatky – nejen v medicině je ohromný vývoj. Pracují tvrdě, mají velkou odpovědnost. Jejich platy jsou velice nízké – třicetiletý vysokoškolák, vedoucí programu, který má hodně tzv. výkonů, dosáhne tak na 20 000 hrubého měsíčně. Na sledování výkonů jsou velice složité koeficienty. Tarifní platové tabulky se na ně nevztahují. Těch 18 000 nástupního platu pro VŠ sociálního pracovníka se vztahuje jen na státní správu.

Občanské sdružení , má-li pracovat, potřebuje mít registrovány služby, které poskytuje. Tyto služby musí odpovídat tzv. standardům. Sdružení procházejí pravidelnou kontrolou ohledně kvality služeb a dodržování standardů i ohledně hospodaření.

Tyto organizace jsou živy jednak ze státních dotací, jednak z grantů. Dotace nejsou nárokové. Získávají se od Ministerstva práce a sociálních věcí, které posuzuje jednak služby poskytované sdružením a jednak potřeby sdružení. Za posledních pár let dotace klesly na polovinu. Neumožňují dát slušný plat, neumožňují dát pracovníkům ani stravenky, neumožňují pořídit nové počítače, nábytek, auto na převážení materiálu atd., neumožňují dát opravit střechu či omítku. Na kurzy, tak nezbytné pro další vzdělávání, dává stát velice směšné částky – pokud je neškrtne.

Druhým zdrojem jsou granty – to je kapitola sama pro sebe. Komerční firmy mají na zřeteli svou propagaci, a proto dávají ve svých grantových programech přednost těm uchazečům, kteří se starají o bytosti dobře se vyjímající ve firemní PR – rozesmáté děti a podobně. Jiné granty poskytují tzv. evropské fondy. K jejich získání se musí předložit velice zevrubná a pracná žádost. Rovněž nejsou nárokové. Jakkoliv se bude říkat opak, předložené projekty neposuzují odborníci. Učitelé rozhodně nejsou těmi, kteří se vyznají v sociálně zdravotní problematice. Problémem těchto grantů je, že nedávají peníze na přímou péči, tj. na platy pečovatelů, nýbrž pouze na rozvojové programy. Ale s kým budeme inovovat, když jsme kvůli sníženým dotacím museli před třemi lety propouštět a zbyl jen nejnutnější počet pracovníků? Pokud vůbec zůstanou, pokud neodejdou třeba prodávat suvenýry? A kde je koncepční práce ministerstva, když jeden rok vyhlásí za evropské peníze granty na podporu nových služeb – ty se zavedou a osvědčí, ale následující rok se organizace dozvědí, že nové služby nebudou nijak financovány?

Jak u grantů, tak u dotací platí, že součástí žádosti je strukturovaný rozpočet; donátor (tedy poskytovatel peněz) může do rozpočtu zasáhnout – nezvýší ho ani omylem, spíš něco seškrtá. První na řadě jsou investice a platy. Představa, že mohu v nějaké kapitole peníze nějak ušetřit a přesunout je třeba na platy, je velmi mylná. Zákaz, nelze.

Výsledkem je, že průměrné občanské sdružení se rozhlíží i po drobných darech. Ale i na grant ve výši 10 000 se musí zpracovat žádost. A všechny získané granty a dotace se musí v termínu a řádně vyúčtovat. To máme zhruba 50-60 grantových žádostí ročně, a i když je kladná odezva na takových dvacet z nich, na živobytí organizace to stačí taktak, a k tomu tedy dvacet vyúčtování a zpráv. Administrativní aparát občanských sdružení je maličký. Nicméně musí všechno stihnout.

Cesty dotačních peněz jsou zhruba takovéto: neziskovka hospodaří od 1. ledna do 31. prosince. Během roku, tedy do konce roku, musí spotřebovat všechny přidělené peníze, nic nesmí zbýt, a do 31. ledna roku následujícího předložit vyúčtování. Jenže – první dva, tři měsíce toho následujícího roku nemá být z čeho živa. První dotace přijdou nejdřív v březnu. Jdou z ministerstva přes kraje (nebo magistráty velkých měst), a kraje je přidělují organizacím. Vlastně přeposílají. Tak to tedy vypadá rok co rok. Stát prostě spoléhá na to, že se neziskovky postarají o nemocné a bezmocné, ale vůbec se nezajímá o to, z čeho ty neziskovky budou žít.

Letos ale dotace nepřišly ani do konce března. Lidé byli bez výplat. MPSV poslalo peníze na kraje v pátek 30. března. Do sdružení přišly až po Velikonocích. Proč tak pozdě, nikdo neví
Někdo – nějaký státní úředník (i ministr je úředník) na Ministerstvu zdravotnictví a Ministerstvu práce a sociálních věcí si prostě nepřečetl koncepci oboru. Někoho, nikoho to nezajímá. Jediné, co koho zajímá, jsou evropské granty. Evropská komise zjišťovala, cože je tak málo čerpáme. Zjistila, že je nutno posílit administrativu. Sešla se komise MPSV a zjistila totéž. Takže se posílilo. Evropští komisaři měli patrně posílení výkonu a znalostí. MPSV to zřejmě vidělo jinak a posílilo kapacitně. Outsoursovalo. Najalo externí americkou firmu, jež je schopna evropské projekty administrovat co do financování a úřední správnosti, nemá ale průpravu odbornou. Ne dost na tom. Je zákaz, aby se příjemce grantu dozvěděl, kdo má jeho projekt odborně na starosti.

Peníze se ztrácejí tam, kde na ně není pořádně vidět. Není tu systém, v němž by bylo jasně stanoveno kdo co kdy proč a v návaznosti na co dělá, z čeho a jak je to financováno. Kdyby tu byl opravdu systém – a nutno připomenout, že systém potřebuje funkční strukturu, jinak to není systém, ale vakuum zabalené do sklenice počmárané slogany, a to, co naši politici předvádějí, není systémové řešení, pouze podivné účetní úkony, tedy kdyby tu byl systém a z něj se odvíjející pořádek, dalo by se spočítat, co kolik opravdu stojí (může stát) a péče by byla možná péče přesnější, více by odpovídala potřebám lidí a nebylo by možné, aby se ztrácely peníze. Zdravotnická zařízení mohou být státní, soukromá, obecní, ale systém by měl být stanoven a střežen státem a kontrolovatelný občany.