ZDRAVOTNICTVÍ: Informační systémy na legislativním řetězu
Před pár lety, když jsem se vracel z Kanady, jsem ztratil pas. Vzpomněl jsem si, že den před odletem, když jsem bral benzín do auta z půjčovny, mě tam otravoval jakýsi mírně zdrogovaný mladík, který loudil peníze a já v tu dobu měl pas zastrčený v zadní kapse kalhot. Na letišti, při bezpečnostní kontrole jsem se o tom zmínil – to jsem ale neměl dělat, donutili mě odložit odlet a jít si prohlédnout kamerový záznam až na příslušné oddělení kanadské policie, kam spadala inkriminovaná benzinka. Prý se to musí vyšetřit, protože pasy (zvláště s dlouhodobými vízy do USA a Kanady) jsou na černém trhu velmi žádaným artiklem. A protože záznamy z policejních kamer nelze z legislativních důvodů uvnitř kanadské policie sdílet, musel jsem letním vedru odkráčet až do příslušného místního oddělení kanadské policie. Tam jsem zhlédl inkriminovaný kamerový záznam a sepsal příslušný svědecký protokol – a policajti skutečně jednali, protože když jsem přiletěl do Prahy, dostal jsem zprávu, že můj pas posílají cestou našeho konzulátu do Prahy.
Na vlastní kůži jsem se tak přesvědčil, že využití záznamů z policejních kamer a přístup k nim je v demokratických zemích vázán řadou přísných předpisů. Na rozdíl od autokratických zemí jako např. Rusko nebo Čína, kde implementace rozpoznávání obrazů ze sítě kamer slouží jako velký klacek na neposlušné občany.
Pevná legislativní pravidla se v demokratických státech ale netýkají jen kamerových záznamů – na legislativním řetězu je uvázáno veškeré využití IT technologií.
Pro občana platí, že činnosti, které nejsou legislativně upraveny, je dovoleno vykonávat libovolným způsobem. Ve veřejné správě je to právě naopak. Veřejná správa může vykonávat jen to, co jí zákon dovoluje. Ve veřejné správě je nutné veškerou činnost mít ošetřenou legislativně (veřejná správa může dělat jen ty činnosti, která má popsány v zákonech a nařízeních).
Firma může budovat informační systém (třeba e-shop) takovým způsobem, který nejlépe vyhovuje jejím potřebám. Legislativa jí pouze přikazuje, co nesmí – že např. osobní data musí být ošetřena podle přísných regulí GDPR. Stát ale takovou volnost nemá – nemůže vytvářet a využívat informační systémy, jak chce – smí dělat jenom to, co je přesně popsáno v zákonech a nařízeních. To znamená, že při vytváření informačních systémů veřejné správy se musí zároveň navrhnout a ve sněmovně schválit legislativa, která přesně popíše, jak informační systém vypadá a jakým způsobem se bude využívat. Není to jednoduché.
Zvláště složité je to při vytváření elektronického zdravotnictví (eHealth). Informační systémy musí vznikat v neustálém vzájemném dialogu zdravotníků a informatiků. Informatici musí pochopit potřeby zdravotníků a nabídnout efektivní informatické řešení jejich potřeb, zdravotníci musí pochopit možnosti a způsob fungování navrhovaného informatického řešení. Ale tím to nekončí. Dobře pochopit strukturu a funkci navrhovaného informatického řešení musí také legislativci a na základě tohoto pochopení v jazyce práva dostatečně jednoznačně popsat veškeré procesy v budovaném zdravotnickém informačním systému. Zdravotníci a informatici k sobě již více méně našli cestu. Mezioborová spolupráce s tvůrci legislativy je ale zatím nejobtížnější.
Přitom ale dnes existují softwarové nástroje, které komunikaci lékařů a informatiků s legislativci usnadňují. Ke vzájemnému porozumění např. mohou pomoci softwarové nástroje založené na tzv. hierarchických stavových automatech (tzv. statecharts), pomocí kterých se dá dostatečně věrně a srozumitelně popsat chování vzájemně provázaných souběžně probíhajících procesů při práci s informačním systémem. Velmi zjednodušeně řečeno, různé paralelně probíhající a vzájemně propojené děje jsou modelovány jako rozvětvená síť navazujících stavů. Přechody mezi jednotlivými na sebe navazujícími stavy jsou iniciovány různými událostmi. Pomocí událostí mohou mezi sebou komunikovat různé paralelně probíhající procesy, a vzájemně se tak ovlivňovat. To celé se pak dá simulovat na počítači. Při simulaci se může ukázat, že v nějaké konstelaci určitý stav čeká na příchozí událost nekonečně dlouho, proces proto nemůže pokračovat a dostane se do slepé uličky (hovoří se o tzv., „uváznutí“ procesu). Popisují-li modelované procesy chování podle nějaké připravované legislativní normy, pak takový omyl zobrazuje legislativní chybu, na kterou se jinak přijde až v průběhu realizace. Modelování procesů umožňuje tyto problémy odhalit předem.
Jeden z mých doktorandů, Jiří Berger, vytvořil speciální software usnadňující procesní modelování a srozumitelným interaktivním způsobem vizualizuje výsledky simulace (za tuto svoji technologii získal americký patent). Hledali jsme nějakého právníka, který by se věnoval využití procesního modelování pro návrh legislativy zdravotnických informačních systémů. Znamenalo to, že by musel své stávající právní vzdělání rozšířit a hlouběji se pohroužit do problematiky informačních technologií a modelování.
Na jedné odborné konferenci jsme se tak seznámili s Adamem Vojtěchem – nositelem dvou magisterských titulů a v té době také studentem Advance Healthcare Management Institute, který s námi začal spolupracovat a procesní modelování se pak stalo tématem jeho doktorandského studia. V té době nebyl ani poslancem, natož ministrem zdravotnictví. To přišlo později, a jedním z prvních úkolů, který Adam Vojtěch musel na ministerstvu řešit ihned po svém jmenování ministrem v prosinci 2017, byla nutnost urychleného řešení elektronickém preskripce, která od prosince 2018 měla být povinná, ale kterou v prosinci 2017 využívala jen hrstka lékařů.
Spadl do toho rovnýma nohama. Nabízel mi, jestli nechci být jeho poradcem – to jsem odmítl, protože jako jeho školitel disertační práce jsem už přece jeho tutorem dávno byl, a oficiální titul „poradce ministra“ má v akademických kruzích spíše špatnou pověst a vzbuzuje nežádoucí, často nepravdivé asociace. Řekli jsme si, že v rámci jeho doktorandské výuky spíše vyzkoušíme procesní modelování v praxi na tvorbě zákona o elektronické preskripci.
Podle koncepce budování eHealth přijaté vládou na počátku roku 2017 byla problematika elektronického receptu zařazena do plánovaného řešení později, až v druhé fázi. Jenomže v mezičase parlament odhlasoval zavedení povinné elektronické preskripce již od ledna 2018.
Elektronický recept byl v té době připraven a již několik let provozován Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL), avšak elektronická preskripce, tedy vystavení eReceptu, bylo do konce roku 2017 pouze dobrovolné a záviselo jen na domluvě mezi předepisujícím lékařem a pacientem. Ze strany SÚKL bylo vše připravené, vytvořené programy a komunikační rozhraní byly funkční, prověřené. Lékaři však zavedení elektronického podpisu, získání funkčního softwaru a přístupových údajů do systému eRecept dlouho odkládali. Potvrzování identity lékařů u České lékařské komory probíhalo pomalu a drtivá většina lékařů tak nebyla koncem roku 2017 schopna eRecepty vystavovat. Podle tehdy platné legislativy bylo ale již od 1.1 2018 povinné, aby lékař předepisoval recept pouze elektronicky (až na několik výjimek popsaných v prováděcí vyhlášce).
To v té době, na sklonku roku 2017, vyvolávalo mezi lékařskou veřejností řadu emocí. Nejjednodušší možností bylo účinnost zákona odložit. Druhou možností bylo pouze o rok odložit účinnost sankcí za nepředepisování eReceptů a zároveň urychleně připravit novou legislativu, která by využívání elektronického receptu umožnila rozšířit o některé další užitečné funkcionality, které by používání elektronických receptů zefektivnily. Jednou z nich bylo např. využití eReceptu pro tvorbu a nahlížení do lékového záznamu (tj. do záznamu o všech lécích předepsaných a vydaných pacientovi). Právě náhled do záznamu o všech lécích, které pacient bere, je pak skutečným reálným přínosem elektronického receptu, protože umožňuje lékaři zvolit vhodnou preskripci (zejména kvůli nežádoucím interakcím některých léků).
Příprava legislativy znamenala vytvořit konsensuální dohodu mezi architekty informačního systému eHealth, tvůrci funkčního softwaru SÚKLu, pojišťovnami, lékárnickou komorou, lékařskou komorou a celou řadou dalších zainteresovaných subjektů včetně ostatních orgánů státní správy jako například Úřadu pro ochranu osobních údajů apod.
Aby se sladily různé zájmy jednotlivých aktérů, bylo nutno určitým přehledným a srozumitelným způsobem popsat všechny nezbytné procesy, které se týkají elektronického receptu. A k tomu popisu jsme využili hierarchické stavové diagramy a softwarové nástroje, které umožňují navrhovat na těchto diagramech založenou procesní architekturu. Využili jsme program Craft.CASE (http://www.craftcase.com) založený na softwarové podpoře metodologie BORM (Business Objects Relation Modelling) a patentované technologii Jiřího Bergera.
Program jsme využívali jako jakousi pomyslnou “tužku”, s níž jsme postupně kreslili procesní architekturu systému eRecept a diagram procesní architektury využívali jako komunikační prostředek pro mezioborové dorozumění. Graficky vyjádřené procesní diagramy byly odrazovým můstkem pro následnou tvorbu legislativy a pro simulační otestování (procesní diagram byl přílohou důvodové zprávy návrhu novely zákona o léčivech zavádějící a popisující systém eRecept). Při přípravě legislativy e-preskripce se prokázalo, že proces tvorby legislativy je za pomocí procesního modelování výrazně jednodušší, zkracuje délku přípravy legislativní normy, snižuje riziko vzniku nedorozumění, nepřesností a chyb a v neposlední řadě ukazuje i návaznosti na další připravovanou legislativu – např. na zákon o eHealth.
Procesní diagramy popisující procesy e-preskripce je možno snadno rozšířit o další návazné funkčnosti – jednou z nich je rozšíření elektronického lékového záznamu o údaje o očkování. Informace o očkování je pro lékaře stejně důležitá, jako jsou informace o lécích, které pacient užívá, které již jsou součástí lékového záznamu.
Z hlediska softwarové realizace je toto rozšíření připraveno k realizaci – SUKL rozšířil možnost zápisu do lékového záznamu pacienta údajů o očkováních (nejen proti covidu). Nebude zřejmě problém z čistě IT hlediska získávat data pro SUKLovskou databázi ze stávajících registrů očkování covid. Avšak bez schválené legislativy, která by popsala rozšíření lékového záznamu o elektronický očkovací průkaz, to není možné realizovat. A zde se procesní modelování ukázalo užitečné – Adam Vojtěch mohl rychle jako poslanecký návrh připravit legislativní novelu, která je nyní projednávána v parlamentu a čeká na schválení.
Využití procesního modelování pro přípravu legislativy, která v demokratických zemích drží na pomyslném legislativním řetězu informační systémy veřejné správy, vyžaduje úzkou mezioborovou spolupráci a překryv znalostí mezi dosud vzdálenými obory, jako je informatika a právo. Vyžaduje to určité úsilí, ale stojí to za to – legislativcům se otevírá možnost simulačního otestování navrhovaného zákona: ověřit, zda někde nedochází k tzv. uváznutí procesu v některém stavu (což se pak v praxi projeví chybou při uplatnění zákona a nutností rychlé novelizace). Příprava legislativy se nejen urychlí, ale zabrání se i vzniku legislativních zmetků.
Literatura
Berger J. Method and system for automated request modelling [Internet]. US Patent. 7904431, 2011. Dostupné z: https://patentimages.storage.googleapis.com/4f/3b/91/efd8c98d224638/US7904431.pdf
Kofránek J, Berger J, Polák J, Vojtěch A. Modelování ehealth procesů pomocí hierarchických stavových automatů (statecharts). Medsoft. 2018;30: 35–56, DOI: 10.35191/MEDSOFT_2018_1_30_44_60. Dostupné z: http://www.creativeconnections.cz/medsoft/2018/Medsoft_2018_Kofranek1_print.pdf
Kofránek, J., Berger, J., Štěpánek, P., Vrubel, F., Vojtěch, A. Modelování procesů e-preskripce. Medsoft. 2019, 31:57-66, DOI: 10.35191/MEDSOFT_2019_1_31_27_32. Dostupné z: http://www.creativeconnections.cz/medsoft/2019/Medsoft_2019_Kofranek_Print.pdf
Diskuse nad vytištěnými procesními diagramy při přípravě zákona o elektronické preskripci. Procesní diagramy, které se v průběžně měnily a modifikovaly, se využívaly jako názorný komunikační prostředek mezioborového dorozumění.