ANALÝZA: Covid-19 a chřipka

V politice i v médiích probíhá spor odpůrců vládních protiepidemických opatření a jejich zastánců. Ti první označují přijatá opatření za přehnaná, zbytečná a ničící ekonomiku. Často přirovnávají epidemii nemoci covid-19 k chřipce, při které se přece taky neuzavírají školy či hranice. Argumentace druhé strany je jednoduchá: přijatá opatření úspěšně zabránila nedozírným důsledkům. To chcete, aby u nás bylo tolik mrtvých jako v …. (dosaďte libovolnou těžce postiženou zemi).

Obě strany sporu při tom šermují čísly, kterými nás denně zásobují média: tolik a tolik nově nakažených, tolik obětí zemřelých „s koronavirem“, támhle dosažen takový rekord a támhle zas jiný. Problém je, že tato čísla jsou sice mediálně zajímavá, ale pro seriózní analýzu celkem nepoužitelná. Počet „nově nakažených“ je totiž jen počtem pozitivních výsledků testů, a je tedy zcela závislý nejen na počtu testovaných, ale zejména na strategii testování, tedy na tom, jak vybíráme osoby pro testování, a tato strategie se v různých zemích velmi liší. Výsledná čísla jsou tak jen těžko srovnatelná. Rovněž počty obětí určených na základě splnění dvou podmínek, t.j. „byl pozitivně testován“ a „zemřel“, nedávají jasný obraz o dopadech epidemie. 

Smrt může být ovlivněna nákazou koronavirem na celé škále od „jediná příčina“ až po „vůbec“ a zjišťovat tuto míru u každého zemřelého není v silách žádného zdravotního systému. Tak se počítají všichni, což počet obětí nadhodnocuje. Na druhé straně nejsou započítány nepřímé oběti, které zemřely bez toho, že by se koronavirem nakazily, ale proto, že se jim vinou zahlcení zdravotnictví nedostalo odpovídající pomoci nebo se bály ji vyhledat. I v tomto případě se ale metodika hodně liší stát od státu, takže čísla jsou opět jen obtížně srovnatelná, a zejména to platí pro z těchto čísel odvozenou smrtnost.

Použití uvedených metodik bylo vynuceno nezvyklým chováním nemoci covid-19, která nemá žádné dostatečně specifické příznaky, aby ji bylo možné diagnostikovat bez laboratorního testu, a navíc mnoho nakažených nemá příznaky žádné. Metodika je ovšem zcela nová, nikdy dříve na žádnou epidemii nepoužitá, a tak srovnání s předchozími epidemiemi chřipky nelze přirovnat ani k srovnávání jablek s hruškami, spíše je to něco jako srovnávání hrušek s hamburgery.

Existují tedy nějaká data, která by srovnání epidemie covid-19 s některou nedávnou chřipkovou epidemií umožnila? Naštěstí ano, je to statistika celkové úmrtnosti bez rozlišení příčiny. Toto jsou celkem spolehlivá čísla, alespoň v Evropě patrně lidé nemizí z evidence, aniž by skutečně zemřeli, a lze předpokládat, že v evidenci obyvatelstva straší jen velmi málo mrtvých duší. No a lidé umírají stále a s drobnými sezónními výkyvy i stejně - a to lze statisticky dobře podchytit. Když pak přijde nějaká epidemie, projeví se zvýšením úmrtnosti nad obvyklou hodnotu (excess mortality, nenapadá mě dostatečně výstižný český překlad). 

Úmrtnost v mnoha evropských zemích sleduje v týdenních intervalech projekt EuroMOMO, a taky ji velice dobře presentuje na svém webu euromomo.eu. Tyto stránky určitě stojí za pozornost a poskytují rozhodně lepší a důvěryhodnější obraz epidemie než ta každodenně v médiích publikovaná čísla. Bohužel Česko není do projektu zapojeno, ale i tak z něj lze vyčíst mnoho zajímavého. Zejména lze srovnat na datech získaných stejnou a spolehlivou metodikou epidemii nemoci covid-19 s předchozími epidemiemi sezónní chřipky, což jiná data neumožňují, i když se s tím srovnáním často argumentuje. Pro srovnání jsem vybral tu nejhorší chřipku za posledních několik let, která řádila v Evropě na přelomu let 2017/2018.

Z grafů na výše uvedené stránce zaujme na první pohled rozdílný charakter průběhu epidemie chřipky a nemoci covid-19. Zatímco chřipková epidemie je v čase roztažená, v některých zemích dosáhla vrcholu už v prvním týdnu roku 2018 a v jiných až v desátém, covid-19 probíhal ve všech zasažených zemích v podstatě souběžně. První nárůst úmrtnosti lze pozorovat v desátém týdnu tohoto roku, vrcholu bylo dosaženo už ve čtrnáctém či patnáctém týdnu a pak následuje stejně strmý pokles. Ve dvacátém prvním týdnu s výjimkou Švédska a Anglie už není žádná zvýšená úmrtnost pozorována, a i tam je zřejmý prudký pokles až k normálním hodnotám úmrtnosti. Lze tedy trochu překvapivě konstatovat, že v současné době už v Evropě nikdo na následky nákazy virem SARS-Cov2 neumírá. Nelze to brát samozřejmě doslova, ale v rámci statistického rozptylu dat to platí. Díky této skutečnosti lze už nyní posoudit celkový dopad epidemie covid-19.

Projekt EuroMOMO vyjadřuje zvýšenou úmrtnost prostřednictvím takzvaného Z-score, což představuje statistický význam zvýšené úmrtnosti a umožňuje přímé srovnání mezi populačně rozdílně velkými zeměmi. Zvídavé čtenáře odkazuji na vysvětlení přímo na stránkách projektu.

Na prvním obrázku jsou znázorněny průměrné hodnoty Z-score za období od 49. týdne 2017 do 14. týdne 2018 (vodorovná osa, chřipka, 18 týdnů) a za období od 10. do 18. týdne letošního roku (svislá osa, covid-19, 9 týdnů). V grafu jsou jednotlivé země označeny zkratkami běžnými na značkách aut, výjimkou je pouze Německo, zastoupené jen dvěma spolkovými zeměmi, a Británie, zastoupená samostatně jednotlivými částmi.

Použité jsou následující zkratky:

Červená čára v grafu vyznačuje situaci, kdy je celkový dopad neboli celkový relativní počet obětí dané epidemie stejný. U zemí pod touto čárou je horší dopad chřipky, u zemí nad ní je horší dopad covid-19. Chřipkou více postižených zemí napočítáme víc, ale v pásmu zemí víc postižených epidemií covid-19 jsou ty velké na počet obyvatel: Itálie, Španělsko, Anglie. Ve Francii je dopad obou epidemií srovnatelný. Opustíme-li na chvíli tvrdá data, lze se domnívat, že jiné lidnaté země v Evropě, jako je Německo či Polsko, by ale zůstaly „pod čarou“ a vrátily poměr obou epidemií blíže k rovnováze.

Co je ovšem v uvedeném obrázku nejzajímavější, je nepřehlédnutelná korelace dopadů obou epidemií v jednotlivých zemích; korelační koeficient má hodnotu 0,72. Regresní přímka je vyznačena čárkovanou čarou. Tento fakt poněkud oslabuje tvrzení, že omezení dopadů epidemie covid-19 je výhradně zásluhou vládních opatření proti šíření viru. Můžeme si všimnout třeba propastného rozdílu v dopadu epidemií v Belgii a sousedním Lucembursku. Zatímco tvrdý dopad v Belgii bývá spojován s různým zanedbáním karanténních opatření belgickou vládou, neméně propastný rozdíl v dopadech předloňské epidemie chřipky takto vysvětlit nelze. Žádná významná karanténní opatření v té době nebyla přijímána a taky hranice mezi oběma zeměmi byla volná. Podobně nelze vysvětlit rozdílným přístupem vlády značné rozdíly v dopadu epidemií mezi Anglií a třeba Walesem. Bylo by chybou tvrdit, že vládní opatření neměla žádný efekt, ale tento efekt není zřejmě tak významný, za jaký bývá vydáván. I když se tomu sotva lze divit, v politickém diskursu platí beze zbytku ono cimrmanovské „když se nepochválíme sami, nikdo to za nás neudělá“. Výrazné rozdíly v dopadu minulých chřipkových epidemií a jejich korelace s dopady epidemie covid-19 by ale neměly uniknout epidemiologům, přestože ti „vládní“ o tom možná nebudou chtít slyšet.

Na druhém obrázku je vyznačeno srovnání velikosti zvýšené úmrtnosti v nejhorším týdnu pro každou zemi. Je zřejmé, že epidemie covid-19 dosahuje mnohem vyšších hodnot. Tyto údaje nevypovídají nic o celkovém dopadu měřeném relativním počtem obětí, zato však vypovídají hodně o psychologickém a mediálním dopadu. Velmi vysoké hodnoty Z-score totiž znamenají nejen hrozbu přetížení zdravotnictví a tím i růst nepřímých obětí epidemie, ale taky přeplněné márnice, fronty před pohřebními ústavy a podobné dramatické jevy silně vnímané veřejností i médii. Proto se řada zemí, v nichž je počet obětí covid-19 a chřipky menší nebo srovnatelný, třeba Švýcarsko nebo Francie, na druhém obrázku přesouvají vysoko do covidového pásma. Intenzivní, byť krátkodobé zvýšení úmrtnosti je vnímáno jako daleko horší než mírné, ale dlouhodobější zvýšení u chřipky, i když celkové dopady jsou podobné.

Prudký a v podstatě synchronní pokles úmrtnosti u epidemie covid-19 i s ohledem na zřejmě dost dlouhou inkubační dobu dle mého laického názoru naznačuje, že k závažnému průběhu došlo jen tam, kde se virus rozšířil už někdy v únoru a v té době měl agresivní potenciálně smrtící formu. Už v průběhu března pak díky rychlé mutaci ztrácel na nebezpečnosti, takže pozdější rozšíření do dalších zemí už se projevilo na úmrtnosti minimálně. Souběžně s tím byla zaváděna karanténní opatření proti dalšímu šíření, ale závažnější dopad na celkovou úmrtnost už pozdější nákazy patrně nemají. Z toho plyne naděje, že případná druhá vlna se sice možná projeví v testech a opatřeních poškozujících ekonomiku, ale nikoliv na zvýšené úmrtnosti.

Příčiny korelace mezi postižením epidemií chřipky a nemoci covid-19 nedovedu odhadnout. Nabízela by se celková úroveň zdravotnictví, ale těžko přijmout závěr, že maďarské nebo řecké zdravotnictví je o tolik lepší než třeba švýcarské. Také situace v Berlíně protiřečí představě, že oblasti s velkým podílem lidí žijících v městských aglomeracích s intenzivní hromadnou dopravou jsou na tom hůř. Tento problém tedy nechávám otevřený, třeba se někomu podaří jej rozlousknout.