V Evropě už pomalu odeznívá první vlna pandemie a lze tak už udělat první srovnání různých strategií, kterými této výzvě čelily evropské státy. Podívejme se na některé typické příklady a jak podle dosavadního průběhu obstály.

Epidemie už v Evropě probíhá více než tři měsíce. Zdá se, že v posledních týdnech odeznívá i v nejsilněji zasažených regionech. Lze se tak podívat na získané zkušenosti a uvažovat o tom, jaký bude budoucí vývoj. Různé státy v Evropě zvolily, alespoň zpočátku, velice rozdílné postoje a strategie. Podívejme se na ně podrobněji, v budoucnu to totiž může vést k řadě problémů.

Existují dva extrémní přístupy. Prvním bylo nechat epidemii víceméně volný průběh a spolehnout se na to, že je zdravotní systém dostatečně robustní, aby nebyl zahlcen a podaří se nějakým způsobem ochránit rizikové skupiny. Tento přístup by byl vhodný v případě, že by byla relativně snadno dosažitelná kolektivní imunita. Tím by se dosáhla výhoda při případné druhé vlně. Další předností bylo, že se neomezily společenské a ekonomické aktivity a předpokládaly se tak menší ekonomické dopady.

Druhým pak bylo rychlé a včasné uzavření státu a vyhlášení rychlých a razantních karanténních opatření, která vzniku epidemické vlny zabránila nebo ji následně zastavila a umožnila posléze s využitím rozsáhlého testování dosáhnout efektivního vychytávání omezeného počtu případů i při relativně velmi malých omezeních společenského a ekonomického života. Pokud se v tomto případě nepodařilo včas zareagovat a zabránit rozvoji epidemie v samém zárodku, bylo nutné přistoupit i k drastickým plošným karanténním opatřením, která měla pochopitelně své ekonomické dopady.

Je třeba zdůraznit, že téměř neexistuje stát, který by dokázal realizovat tyto extrémní přístupy v čisté podobě. Vždy to bylo něco mezi nimi, blíže k některému z nich. Zároveň byl průběh epidemie silně ovlivněn řadou podmínek, které se v různých zemích velmi lišily. Například Itálie a Španělsko byly zasaženy dříve než jiné evropské státy, ty tak měly delší čas na reakci. Různé státy mají odlišné sociální zvyklosti, věkovou strukturu obyvatel a hustotu osídlení.

Nejznámějšími případy státu, které uvažovaly a vydaly se cestou první, tedy s minimem omezení, byly v Evropě Velká Británie a Švédsko. Ovšem Velká Británie brzy zjistila, že její zdravotnictví není dostatečně robustní a došlo k jeho zahlcení. Byla tak nucena zatáhnout razantně za brzdu a uplatnit drastická plošná karanténní opatření. V té době už však byla infekce v populaci velmi rozšířená a Velká Británie se nevyhnula poměrně dramatickým zdravotním dopadům.

Jediným státem, který tak stále jde touto cestou, je tak Švédsko. To je svým počtem obyvatel podobné Česku, takže je vhodné pro srovnání následků různých přístupů, které bylo možné zvolit. I pro rozbor dalších strategií jsem vybral státy, které se Česku nejen počtem obyvatel podobají

Belgie zaspala hlavně při opatřeních uzavírajících hranice s rizikovými státy a také váhala se zákazy hromadných akcí. Projevily se i dlouhodobé problémy s ustavováním a organizováním vlády na centrální úrovni v této zemi. Výsledkem bylo dramatické rozšíření infekce, které ovlivnilo počet nakažených i mrtvých. Belgie však na rozdíl od Švédska zavedla následně poměrně dramatická plošná karanténní opatření, která v některých bodech překročila i ta česká.

Rakousko uskutečnilo opatření ve velice podobné době a ve velmi podobném rozsahu, jako tomu bylo u nás. Jistou nevýhodu oproti nám mělo ve vzniklých ohniscích epidemie v alpských lyžařských centrech. Spolu s Českem pak máme čtveřici podobných států s různými přístupy pro srovnání.

Je důležité také zmínit, že žádný evropský region nebyl připraven a nezareagoval dostatečně včas, aby nedovolil rozvoj epidemie a obešel se bez plošných karanténních opatření. To se podařilo pouze takovým asijským státům, jako jsou Tchaj-wan, Jižní Korea a Singapur. I když i tam museli řešit několik případů významných lokálních ohnisek epidemie.

Srovnání průběhu epidemie ve čtyřech zemích, které mají velmi podobný počet obyvatel i ekonomické parametry dané otevřenou ekonomikou a silnou průmyslovou výrobou. Jelikož zvolily různý přístup k epidemii, je možné na nich různé strategie porovnávat.

Srovnání průběhu epidemie ve vybraných čtyřech státech.

Švédsko, Belgie, Rakousko a Česko mají zhruba stejný počet obyvatel. Jde o státy s velmi otevřenou ekonomikou a ekonomicky značně závislé na Německu. Jedná se o státy značně rozvinuté a závislé na průmyslu. K epidemii zpočátku i v pozdější fázi přistupovaly rozdílně, takže je možnost na jejich následném vývoji porovnávat dopad různých strategií. Rozdíl mezi Českem a Rakouskem na jedné straně a Belgii a Švédskem na straně druhé ukazuje důležitost včasného uzavření hranic, omezení cestování a zavedení cílené karantény pro lidi z míst, kde se epidemie rozvíjí. Česku a Rakousku se rychlým uzavřením hranic podařilo omezit nálož infekce v populaci a díky tomu dokázaly ochránit ohrožené skupiny ve své populaci. Infekce se hromadně nedostala do jejich nemocnic a domovů seniorů. V Belgii se právě kvůli počátečnímu váhání s uzavřením hranic a velkých shromáždění infekce v prvopočátku rozšířila natolik, že se ani drastickými plošnými karanténními opatřeními v pozdější době nepodařilo vysoké vlně epidemie a velkému počtu obětí zabránit. Stejně to pochopitelně proběhlo i ve Švédsku, kde k razantnějším opatřením proti epidemii nesáhly vůbec.

Pokud je nálož infekce v populaci vysoká, tak nelze zabránit proniknutí infekce přes návštěvy příbuzných, nebo při nutných zdravotních zákrocích u klientů ve specializovaných zdravotnických zařízeních, ale hlavně přes zaměstnance, kteří mají řadu kontaktů jinde. Návštěvy lze zakázat, při hospitalizaci seniorů v nemocnicích lze při převozech uplatňovat co nejpečlivěji karanténní opatření. Ovšem dlouhodobá úplná izolace pracovníků zařízení pro seniory je extrémně náročná, ne-li nemožná. Ještě náročnější může být ochrana jednotlivých příslušníků rizikových skupin rozptýlených ve společnosti. Zde ovšem nejde o jejich koncentraci a vysoké počty na jednom místě.

Různé rady a představy, že se nechá epidemie volně projít populací a ochrání se rizikové skupiny, se ukázaly být opravdu knížecími. Žádné zemi, která dopustila hromadnější rozšíření infekce v populaci, se to nepodařilo. Ochránit ohrožené se povedlo jen v zemích, kde se uplatněním i velmi razantních opatření zabránilo vzniku velké nálože infekce v populaci. Nelze totiž dopustit překročení takového počtu infikovaných, který už neumožňuje efektivně vychytávat infikované a trasováním dohledávat i bezpříznakové případy. Pokud se podaří udržet počet infikovaných v populaci nízký, pravděpodobnost přenesení infekce do zdravotnictví i sociálních služeb se sníží tak, že cílená opatření a zaměření na tato zařízení ji dokáží přiblížit nule. Případné vypuknutí ohniska epidemie zde je pak rychle odhaleno a lokalizováno. Příkladem země, kde se to povedlo, může být i Česká republika.

Nyní se podívejme na vývoj v pozdějším období. Na rozdíl od Švédska přistoupila Belgie k razantním plošným karanténním opatřením, které nakonec umožnilo razantně snížit nálož infekce v populaci. V současné době tak má daleko méně přibývajících případů identifikovaných infikovaných i mrtvých. Zatímco v Belgii přibývalo na 10 milionů obyvatel za posledních 15 dní v průměru 154 nových infikovaných a 22 mrtvých, ve Švédsku to bylo 667 a 51. Navíc u úmrtí se v Belgii určitě pořád projevuje vliv počátečních fází epidemie a ve Švédsku se testuje málo a pouze příznakoví jedinci. Je to vidět i na podílu pozitivních testů, ten je v Belgii za celou dobu 6,5 % a ve Švédsku 15,6 %, tedy téměř třikrát větší.

Na rozdíl od Švédska tak Belgie dokázala razantními opatřeními dostat epidemii pod kontrolu a snížila počet infikovaných v populaci na takovou úroveň, že dokáže odchytávat jednotlivé nakažené a lokální ohniska. Postupně se tak může bez toho, aby ohrožovala ostatní, dohadovat o otevírání hranic. Jak bude vypadat další vývoj epidemie ve Švédsku, zůstává zatím otevřenou otázkou.

Tváří přístupu, který cílí na co nejmenší omezení a rychlé získání imunity, je Anders Tegnell. Ten předpovídal, že někdy v polovině května se dosáhne 60 % promoření švédské populace a epidemie zde začne odeznívat. To se ovšem nepotvrdilo a jak počet nemocných, tak i počet obětí, neustále roste. Navíc uskutečněná studie založená na krevních testech ukázala, že imunitní reakci mělo ve Stockholmu pouze 7,3 % lidí. Epidemie tak ještě ve Švédsku vrcholu nedosáhla. A dokud v švédské populaci zůstane tak vysoká infekční nálož, jako je tam nyní, musí ostatní státy pohyb mezi Švédskem a nimi kontrolovat karanténními opatřeními. Jinak si z něj přivezou další vlnu epidemie.

Jako příklad států, které rychle a razantně přikročily k opatřením zamezujícím šíření infekce, mohou sloužit Rakousko a Česko. Rakouská opatření byla svou razancí a rychlou realizací podobná právě těm českým. Určitou nevýhodou v této zemi bylo, že v té době už mělo rozjeté ohnisko epidemie v alpských lyžařských střediscích. Rychlá a efektivní opatření mu umožnila zastavit první vlnu epidemie a nyní je ve stavu, kdy dokáže jednotlivé případy a lokální ohniska efektivně a rychle vyhledávat, trasovat a eliminovat. Bylo tak možné rychle přistoupit k postupnému uvolňování opatření a otevírání hranic ze sousedními státy, které byly podobně úspěšné. Jde o Česko, Slovensko, Maďarsko a do značné míry i Německo.

Vlastnosti koronaviru SARS-CoV-2 a nemoci covid-19.

Dnes už máme o koronaviru SARS-CoV-2 velké množství znalostí, přesto však celá řada klíčových informaci chybí. Důvodem jeho vysoké nebezpečnosti je poměrně velmi vysoká infekčnost, značný počet bezpříznakových šiřitelů viru, poměrně vysoký počet významně zasažených a poměrně vysoká smrtnost. To pak klade v průběhu nekontrolovaného šíření epidemie vysoké nároky na intenzivní zdravotní péči.

Jak vypadá smrtnost v námi analyzovaných zemích. Silně zasažené Švédsko a Belgie mají smrtnost 11 % a 16 %. Jak jsme už zmínili, tak hlavně Švédsko a Belgie v počátečních stádiích testovaly pouze příznakové případy. Zároveň nezabránily proniknutí infekce mezi ohrožené části populace, které mají vysokou smrtnost. Zdá se také, že i vysoká nálož viru v konkrétním případě zvyšuje riziko zdravotních komplikací. Projevilo se i to, že při velkém počtu nemocných potřebujících intenzivní péči, jim tato nemohla být poskytnuta na dostatečné úrovni. To byly hlavní důvody velmi vysoké smrtnosti v těchto zemích. Podobná byla i v dalších zemích, které měly vysokou vlnu epidemie, jako třeba Španělsko, Itálie nebo Velká Británie. Naopak smrtnost v Rakousku a Česku je nízká, konkrétně 4,0 a 3,4 %. Je to dáno hlavně tím, že se podařilo ochránit rizikové složky obyvatelstva. Zároveň nebyla intenzivní zdravotní péče přetížena a mohla být všem nemocným poskytnuta na vysoké úrovni. Další umělé snížení může být dáno tím, že v těchto zemích se hodně testuje a trasuje. Odhalováni jsou tak i bezpříznakoví, u kterých se nemoc covid-19 nerozvinula. To je kompenzováno tím, že i u obětí jsou případy, kdy se sice zjistila infekce, ale nemoc covid-19 se nerozvinula.

Jak je to s chřipkou. Ta je sezónním onemocněním a její epidemie vede za rok podle Světové zdravotní organizace ke 3 až 5 milionům nemocných těžce nemocných s nutností hospitalizace a intenzivnější péče a způsobuje 290 až 650 tisíc úmrtí. V rozvinutých zemích se úmrtí týkají hlavně rizikových skupin v seniorském věku, v nerozvinutých jsou ohroženou skupinou i děti do pěti let. Smrtnost u chřipky je nejvýše 0,1 %. Počty nemocných chřipkou jsou v průběhu roku stovky milionů lidí.

Je tak vidět, že smrtnost covid-19 je více než třicetkrát větší než u chřipky. A stejně tak má více závažných případů. To je spolu s vysokou infekčností a rychlým šířením epidemie důvod, proč chřipka přetížení zdravotního systému nezpůsobuje a covid-19 ano. Chřipka má také kratší inkubační dobu a rychleji se projeví a identifikuje. Šíření epidemie covid-19 tak probíhá delší dobu skrytě. Základním problémem covid-19 oproti chřipce je, že proti chřipce máme očkování, které pomáhá snižovat riziko onemocnění hlavně u rizikových skupin.

Řada lidí označovala a označuje covid-19 za lehkou chřipečku s odkazem na celosvětový roční počet onemocnění a úmrtí na chřipku. Připomeňme, že dosud počet nemocných covid-19 dosáhl celosvětově přes 7 milionů, což je o dva řády méně, než tomu bývá u chřipky. Ovšem počet mrtvých už překročil 400 tisíc. To znamená, že již za necelý půlrok dosahuje maxim klasických chřipkových vln. A je třeba říci, že zatím nejsme o covid-19 ani u vrcholu epidemie. Naopak v posledních týdnech denní přírůstek nemocných roste.

V některých článcích se objevují názory, že na covid-19 umírají pouze ti, kteří by stejně už umřeli a že reálně lze počet úmrtí na covid-19 zjistit pouze ze srovnání letošního počtu úmrtí v daném období s tím loňským. Podívejme se, jak je to s těmito čísly u námi rozebíraných zemí. V Česku jsou zatím známa pouze čísla z března. V desátém až třináctém týdnu roku 2020 zemřelo u nás 9088 obyvatel. Pokud se vezme průměr pro stejné období za léta 2011 až 2019, tak se dostane 9044. Z toho je jasné, že v březnu byla úmrtnost v Česku stejná jako v minulých letech. V případě Švédska je počet úmrtí v období mezi 15. březnem až 24. květnem roku 2020 o zhruba 4500 úmrtí větší, než byl průměr v tomto období v letech 2015 až 2019. Reprezentuje to zvýšení úmrtnosti o více než 25 %. Na covid-19 bylo v tomto období nahlášeno 4000 úmrtí. Je vidět, že čísla velice dobře odpovídají. Větší přebytek úmrtí v roce 2020 může být způsoben tím, že ne všechny úmrtí na covid-19 byla identifikována. Dalším důvodem může být, že vlivem přetížení zdravotního systému se zhoršila dostupnost a kvalita péče v případě jiných nemocí a přibyla úmrtnost z tohoto důvodu. Velmi velký nárůst počtu úmrtí v dubnu a květnu letošního roku vykazuje i Belgie. Naopak u Rakouska se žádný přírůstek počtu úmrtí v tomto období tohoto roku neobjevuje (zde).

Jak bude vypadat budoucí vývoj?

S první vlnou epidemie se Česko vypořádalo velice dobře. Srovnání vývoje v státech s různou strategií boje s epidemií ukazuje, že nejlépe jsou na tom ze všech hledisek státy, které dokázaly proti epidemii včas a razantně zasáhnout. Ochránily své seniory a ostatní ohrožené skupiny obyvatel, zabránily zbytečným úmrtím a po nastavení metod cílené chytré karantény dokáží čelit epidemii i po rozvolňování plošných epidemických opatření. Zároveň mohly k uvolňování i otevírání hranic přistoupit dříve než státy, které zasáhly později a byly zasaženy epidemií mnohem tvrději. Většinou nakonec tyto méně rozhodně konající státy musely přistoupit i k daleko drastičtějším plošným opatřením. Jako příklad může sloužit Velká Británie, Francie, Španělsko i Itálie. Švédsko sice náraz epidemie ustálo i bez drastických opatření, ale znamenalo to pro něj značný počet mrtvých a konec epidemie je u něj zatím v nedohlednu.

Vzhledem k našim velmi omezeným znalostem koronaviru a jeho vlastností nelze říci, jaký bude budoucí vývoj a zda a kdy nastane druhá vlna. Předpovědi epidemiologů a dalších odborníků se v tomto bodě dramaticky liší. Velkým rizikem jsou bezpříznakoví šiřitele viru, kteří se špatně odhalují. Přesný jejich podíl není znám. Jejich podíl například mezi horníky z Darkova ukazuje, že jich může být až 50 %. I nejistoty kolem tohoto čísla způsobují neurčitosti v odhadu rizika nástupu další vlny epidemie.

Několik příkladů ze zahraničí ukazuje, že rozvolňování může rozběhnutí druhé vlny vyvolat, a je třeba si na to dát pozor. V Singapuru se rozjela ohniska epidemie v ubytovnách zahraničních dělníků. V Japonsku museli vyhlásit v některých regionech znovu nouzový stav a rozvolňování zvrátit, včetně opětného zavření škol. V Jižní Koreji se rozjelo po otevření barů ohnisko epidemie v Soulu. I tam je opět musely zavřít. V Izraeli začaly v posledních dnech opět rychle narůstat počty případů. Významný podíl v počtu nakažených mají školáci. Úřady tak opětně zavřely 87 škol a v karanténě je nyní 14 tisíc žáků, studentů a zaměstnanců izraelských škol. Dost absurdně tak v tomto kontextu působí nedávné prohlášení KoroNERV-20, že nejsou důkazy o tom, že by školy měly vliv na šíření epidemie a je třeba všechny školy vrátit co nejrychleji do plného provozu.

Rizika možného opětného rozjetí epidemie u nás velice pěkně popisuje epidemiolog Rastislav Maďar. Problém je, že se nejen opoziční politici předhánějí v tom, jak vyjít vstříc co největšímu počtu lobbystických skupin volajících po rušení epidemiologických opatření. Návrat epidemie by mohl přijít právě s otevíráním hranic. Pokud se otevřou hranice mezi státy, které mají stejně dobrou epidemiologickou situaci, je riziko minimální. To je třeba v současném případě uvolnění hranic mezi Českem, Slovenskem, Maďarskem a Rakouskem. Stejně tak je minimální riziko v Řecku nebo Chorvatsku. Problém ovšem nastane, pokud tyto země začnou v rámci podpory turistického ruchu zvát turisty ze zemí, kde je epidemiologická situace horší, třeba ze zmíněného Švédska. Možná by bylo dobré, kdyby si nejen turistické kanceláře a letoviska v daných zemích uvědomily, že je lépe mít o něco méně turistů, ale po celou sezonu než se stát ohniskem, odkud se vlna epidemie šíří do celé Evropy, jako se to stalo Benátkám nebo alpským zimním střediskům. To by nakonec mohlo vést k dalším plošným opatřením a nedokončení sezony.

Názor na to, jestli koronavirus vymizí nebo jestli bude doprovázet lidstvo delší dobu, jestli bude epidemie trvalou nebo sezónní součástí našeho vývoje, se i u epidemiologů liší. Stejně tak se neshodnou na tom, zda lze získat proděláním infekce, a na jak dlouho, imunitu. Kdy a jestli vůbec bude k dispozici vakcína nebo efektivní léky, je také otevřená otázka. Proto je nutné být připraven a efektivní chytrou cílenou karanténou a hygienou docílit potlačení šíření koronaviru s minimálními ekonomickými a společenskými dopady. Snižování reprodukčního čísla má význam i jako možnost zmenšení míry následků infekce pro infikovaného i smrtnosti. Viry totiž mutují a v případě, že se dodržují hygienická pravidla, omezuje se sociální kontakt a na rizikových místech se nosí roušky, mají schopnost se šířit a evolučně jsou preferovány viry, které svého nositele šetří a jsou bezpříznakové. Pěkně to popisuje Jarda Flegr na svém blogu.

V současné době existuje několik strategií dalšího postupu. Jsou státy, které cílí na úplnou likvidaci viru na svém území. Jde o ty, které mohou jednoduchým způsobem kontrolovat své hranice a zajistit karanténní opatření u těch, kteří přichází z míst, kde se koronavirus vyskytuje. Jde například o Austrálii nebo Nový Zéland. To jsou „ostrovy“ s čistě vodními hranicemi. Zároveň je tato karanténní opatření vůči vnějšímu světu omezují ekonomicky ve snesitelné míře. Obě země přikročily rychle k razantním karanténním opatřením, která zastavila vlnu epidemie v počátečním stádiu. Nový Zéland už téměř měsíc nezaznamenal žádný nový případ a už si dovolil se prohlásit za region bez koronaviru. Austrálie už má delší dobu pouze jednotlivé případy denně.

Podobným příkladem je Čína. Ta má dostatečný ekonomický potenciál, aby se mohla striktními cílenými opatřeními ochránit před dovozy infekce ze zahraničí. Zároveň je schopna efektivně a razantně potlačit lokální ohniska a zabezpečit jejich zásobování během uzavření a ekonomickou obnovu po jeho odvolání. Obyvatelé také do značné míry respektují cílená karanténní opatření. Zároveň má dostatek prostředků na hromadné testování a efektivní cílenou chytrou karanténu a hygienická opatření. I to je důvod, proč má už dlouhodobě jen jednotky nových případů denně, které jsou většinou přivezeny ze zahraničí. Už dlouho nezaznamenává případy úmrtí a aktivních případů nemoci má pouze 70, z toho jen jeden ve vážném stavu.

Jižní Korea, Japonsko a Tchaj-wan se snaží pomocí cílené chytré karantény a hygieny šíření infekce omezovat a zabránit vzniku epidemií. Hodně jim v tom pomáhá úcta tamního obyvatelstva k seniorům a ohroženým skupinám a ochotu přijmout na nutnou dobu omezení některých osobních svobod. Zároveň mají dostatek prostředků k rozsáhlému testování a uplatnění chytré karantény. Už bylo zmíněno, že právě to umožnilo se vypořádat s epidemií velmi dobře bez dramatického omezení ekonomiky i přes vysokou hustotu obyvatel a velký počet seniorů. Je však otázka, zda budeme schopni a ochotni převzít alespoň část zkušeností z těchto zemí.

Evropa je při boji s epidemií ve velké nevýhodě. Jak bylo ukázáno, různé její části zvolily velmi rozdílné strategie, které jsou nekompatibilní. Velice těžko lze otevřít hranice, když Švédsko nechává infekci a epidemii volný průběh a jiné státy cílí na její omezení. Zároveň je její obyvatelstvo daleko méně ochotné kvůli někomu jinému, v daném případě seniorům a ohroženým skupinám, se omezovat a respektovat karanténní a hygienická opatření. Velice často je také v místní společnosti prioritou ideologický a politický boj, takže ze všeho dokáží různé skupiny vytvořit ideologický symbol a nálepku. Příkladem může sloužit rouška. Zatímco v Asii jde o hygienickou pomůcku, která je při správném použití velmi dobrým prostředkem, který pomáhá čelit šíření nákazy a epidemiím, u nás roušce některé skupiny přisoudily nálepku ideologického symbolu a vyrazily na barikády. Podobně je to s přechodným uzavíráním hranic, které umožňuje čelit šíření infekce. Zase z tohoto důležitého nástroje umožňujícího čelit šíření infekce vytvořily některé skupiny ideologický symbol a vyrazily do politického boje. Je tak velmi otevřenou otázkou, zda se v Evropě podaří v budoucnu případné nové vlně epidemie čelit úspěšněji, než se ji to podařilo, nebo spíše nepodařilo, u té první.

Poznámka: Podrobný rozbor a porovnání strategie i situace s epidemií covid-19 ve zmíněných čtyřech zemích, tedy Švédsku, Belgii, Rakousku a Česku, i s grafy dokumentujícími vývoj počtu nemocných a obětí, je v článku na serveru Osel.