28.5.2022 | Svátek má Vilém


VĚDA: Posttraumatická stresová porucha a válka

8.4.2022

V případě akutního ohrožení života či zdraví reaguje lidský organismus aktivaci dvou systémů, které v průběhu evoluce zajišťovaly našim předkům přežití při styku s predátory. Tyto systémy mají za úkol uvolnit zásoby energie pro boj či útěk a zahrnují část autonomního nervového systému zvanou sympatikus (SNS osa), a pomaleji reagující hormonální dráhu založenou na funkci hypotalamu, hypofýzy a nadledvin (HPA osa). Okamžitá odpověď SNS zahrnuje sekreci adrenalinu a noradrenalinu příslušnými neurony, což vede k rychlému zvýšení srdeční frekvence, frekvence dýchání a krevního tlaku. V rámci pomaleji probíhající aktivace HPA osy dochází nejprve v části mezimozku zvané hypotalamus k vylučovaní hormonu kortikoliberinu (CRF). Tento hormon stimuluje podvěsek mozkový k sekreci adrenokortikotropního hormonu (ACTH), který pak vyvolává sekreci glukokortikoidů (kortizol) v kůře nadledvin. K hlavním funkcím kortizolu patří regulace metabolismu cukrů, tuků a aminokyselin, jeho sekrece také ovlivňuje srdeční výdej a krevní tlak, stimuluje tvorbu červených krvinek a inhibuje činnost imunitního systému. Nezastupitelnou roli hraje při ukončování stresové reakce, neboť působí zpětnovazebně na hypotalamus a zabraňuje mu v další produkci CRF. Opakovaně bylo prokázáno, že zvýšená produkce adrenalinu a noradrenalinu vede k trvalejšímu ukládání vzpomínek spojených se silnou emocí a podávání látek blokujících adrenergní receptory (beta-blokátory) naopak ukládání takových vzpomínek potlačuje. Podobně působí i zvýšená hladina glukokortikoidů. Velmi vysoká hladina kortizolu uvolněná v reakci na silný stresový podnět, stejně tak jako dlouhodobě zvýšená hladina hormonu v průběhu často opakovaného či přetrvávajícího stresu může vést k znecitlivění příslušných receptorů v hypotalamu a k nemožnosti fyziologicky normálního ukončení poplachové reakce. Podobné účinky může mít i snížená hladina kortizolu spojená s poruchou funkce nadledvin.[1]

Nadměrná aktivace příslušných drah může vést k rozvoji posttraumatické stresové poruchy (PSTD), což je onemocnění vznikající v důsledku expozice extrémní psychické zátěži v rámci situací, které ohrožují život jednotlivce či jeho fyzické zdraví nebo životy ostatních. Mezi nejčastější projevy PTSD patří noční můry spojené s traumatickou událostí, potlačování emocí a apatie, zvýšená aktivita autonomního nervového systému atp. Tyto symptomy přetrvávají dlouhodobě (měsíce) a mají zásadní vliv na sociální či profesionální život postiženého.[2] Expozice traumatické situaci je podmínkou nutnou, nikoli však postačující pro rozvoj PTSD. Rizikové faktory mající vliv na rozvoj PTSD dělíme na pre-traumatické, peritraumatické a post-traumatické. Pretraumatické faktory souvisí s predispozicemi zvyšujícími zranitelnost jedinců vystavených traumatické situaci – jde zejména o historii psychiatrických onemocnění, osobnostní rysy, biologické a demografické proměnné (pohlaví, věk atp.). K významným peritraumatickým faktorům patří úroveň zapojení do události, peritraumatická disociace, síla podnětu, výskyt fyzického zranění a subjektivní hodnocení události zasaženým jedincem. Silným post-traumatickým prediktorem případného vzniku PTSD je zejména přítomnost projevů akutní stresové poruchy (ASD). Předpokládá se, že až u 70 % pacientů splňujících diagnostická kritéria pro ASD se 3 dny až měsíc po traumatické události rozvine plnohodnotná PTSD. Pokud se u pacientů vyskytnou projevy peritraumatické disociace, snižuje to pravděpodobnost rozvoje PTSD, dlouhodobé přetrvávání projevů disociace však naopak riziko rozvoje PTSD zvyšuje. Výzkumy z Izraele ukazují, že při dlouhotrvajícím traumatu, jemuž je vystavena rozsáhlejší komunita vede ke vzniku sociálních interakcí, které místo teoreticky pozitivního vlivu spojeného se sdílením a zapojením, vedou ke vzniku prostředí, které dále prohlubuje stres. K rozvoji příznaků PTSD není třeba přímého zapojení do traumatické situace, mezi zdravotníky, hasiči a jinými pomáhajícími profesemi se vyskytuje tzv. sekundární traumatická stresová porucha (STSD).[2] V meta-analýze z roku 2015 shrnující data z 38 publikací se uvádí, že k rizikovým faktorům ovlivňujícím vznik STSD mezi terapeuty, kteří pomáhají obětem traumatických situací patří zejména počet, frekvence a závažnost řešených případů a osobní historie traumatu, pozitivní vliv pak může mít podpora kolegů a přátel.[3]

Vedle psychologických následků má PTSD například i důsledky neurofyziologické. S využitím zobrazovacích technik byl u pacientů s PTSD například zjištěn zmenšený objem a snížená plasticita hipokampu a parahipokampálního gyru. Tyto změny byly spojené s deficity verbální paměti, neschopností rozlišovat bezpečné a nebezpečné prostředí a neschopností ukončit poplachovou reakci. Rovněž byly zaznamenány strukturní změny prefrontálního kortexu a funkční poruchy amygdaly (hypersenzitivita, emoční nestabilita), cingulárního kortexu a senzomotorického kortexu (poruchy smyslů, nadměrná vzrušivost).[4]

Od konce studené války v roce 1989 byla více než polovina zemí světa postižena ozbrojenými konflikty. K nejčastěji se vyskytujícím duševním poruchám ve válkou zasažených komunitách patří posttraumatická stresová porucha (PTSD) a těžká deprese (MD). V přehledové práci z roku 2009 se uvádí, že jednou či oběma poruchami trpí až 30 % osobexponovaných rozsáhlému ozbrojenému konfliktu, či přesídlených v jeho důsledku.[5] Tato přehledová práce byla však zaměřena zejména na integraci dat týkajících se podskupin přeživších epizody organizovaného násilí či mučení, takže neposkytuje přesný obraz o výskytu PSTD a MD v obecné populaci válkou zasažených zemí. Novější meta-analýza z roku 2018 shrnující data z 33 studií byla věnována výskytu těchto onemocnění mezi dospělými, kteří přežili válečný konflikt a zůstali ve válkou postižených oblastech. Odhadovaná prevalence MD činila v tomto případě 27 % a prevalence PTSD 26 %, přičemž 10 % respondentů splňovalo kritéria pro diagnózu obou poruch zároveň. Statisticky významně vyšší prevalence MD byla pozorována v rámci studií s vyšším průměrným věkem účastníků. Kromě toho subpopulace s vyšší mírou nezaměstnanosti a vyšším procentem žen vykazovaly vyšší prevalenci PTSD, zatímco subpopulace s vyšším počtem osob žijících v dlouhodobém partnerském svazku vykazovaly naopak nižší prevalenci PTSD.[6] Nejnovější meta-analýza z roku 2019 shrnující data o přeživších válečných konfliktů z let 1989 až 2015 uvádí odhadovanou prevalenci PTSD 23.8 % a MD 23.4%.[7] V dané souvislost je však třeba poznamenat, že v rámci jednotlivých studií existuje velká variabilita dat a že studie s nenáhodným výběrem a menším počtem respondentů založené na sebehodnotících dotaznících uvádí vyšší odhady prevalence duševních poruch, než randomizované studie s větším počtem respondentů založené na odborné diagnóze. Vezmeme-li v potaz pouze studie vyšší kvality, pohybují se odhady prevalence PTSD a MD okolo 15 %.[8]

Příliv uprchlíků z Ukrajiny bude zcela jistě znamenat zásadní nárůst případů pacientů s PTSD, a to jak mezi běženci samotnými, tak i mezi lidmi, kteří těmto běžencům poskytují nezbytnou podporu. Pokud není pacientům s PTSD včas poskytnuta adekvátní pomoc, znamená to v budoucnu vysoké náklady vyvolané jak na následnou lékařskou péči, tak i např. neschopností pacientů s rozvinutou PTSD či STSD vykonávat ekonomicky produktivní činnost atp. Přehledový článek z roku 2020 se pokusil vyčíslit přímé (lůžková a ambulantní péče, medikace atp.) a nepřímé (snížený výkon, nepřítomnost v zaměstnání atp.) náklady na jednoho pacienta s PTSD. Nadměrné přímé náklady se pohybovaly mezi 512 až 19 435 USD/osoba/rok a nepřímé okolo 5 021 USD/osoba/rok. Jako ekonomicky nejefektivnější byla vyhodnocena na trauma zaměřená kognitivně-behaviorální terapie spojená s podáváním selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu SSRI).[9] Myslím, že nejen kvůli těmto nákladům by bylo dobré vzít zmíněnou okolnost spojenou s aktuální krizí na vědomí…

Literatura

1. Bryant, R.A., A critical review of mechanisms of adaptation to trauma: Implications for early interventions for posttraumatic stress disorder. Clinical psychology review, 2021. 85: p. 101981.

2. Ron, P., PTSD, ASD, Secondary-Traumatization, and Death-Anxiety among Civilians and Professionals as Outcomes of On-Going Wars, Terror Attacks and Military Operations: An Integrative View. Psychology, 2019. 10(12): p. 1688.

3. Hensel, J.M., et al., Metaanalysis of risk factors for secondary traumatic stress in therapeutic work with trauma victims. Journal of traumatic stress, 2015. 28(2): p. 83-91.

4. Sakellariou, M.-O. and A. Stefanatou, Neurobiology of PTSD and implications for treatment: An overview. Current Research: Integrative Medicine, 2017. 2(1): p. 263-278.

5. Steel, Z., et al., Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta-analysis. Jama, 2009. 302(5): p. 537-549.

6. Morina, N., et al., Prevalence of depression and posttraumatic stress disorder in adult civilian survivors of war who stay in war-afflicted regions. A systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. Journal of affective disorders, 2018. 239: p. 328-338.

7. Hoppen, T.H. and N. Morina, The prevalence of PTSD and major depression in the global population of adult war survivors: a meta-analytically informed estimate in absolute numbers. European Journal of Psychotraumatology, 2019. 10(1): p. 1578637.

8. Hynie, M., The social determinants of refugee mental health in the post-migration context: A critical review. The Canadian Journal of Psychiatry, 2018. 63(5): p. 297-303.

9. von der Warth, R., et al., Economic evaluations and cost analyses in posttraumatic stress disorder: a systematic review. European Journal of Psychotraumatology, 2020. 11(1): p. 1753940.