3.8.2020 | Svátek má Miluše


VĚDA: A co léčba nákazy novým koronavirem?

23.3.2020

Všude se mluví o rouškách, respirátorech a nejrůznějších restrikcích, které by měly omezit šíření nového koronaviru. To všechno je správně. Ale jak je to s léčbou nákazy novým koronavirem?

Na vývoji vakcíny se v mnoha laboratořích ve světě sice pracuje, zatím je však v nedohlednu. Co nás tedy čeká, když přijdeme do styku s novým koronavirem a nakazíme se nemocí zvanou COVID-19? Inu, bude nám řečeno: „Protože proti němu neexistuje žádná prokázaná léčba, pacienti jsou odkázáni na léčbu symptomů“. Což znamená srážet teplotu, případně tlumit bolest. U pacientů, co mají problémy s dechem, mohou lékaři zvážit podpůrnou léčbu za pomoci kyslíku a při zhoršení potíží pak umělé plicní ventilace, kteréžto postupy jsou používány také v případě chřipky, pneumokokových infekcí a jiných respiračních onemocnění. Tož zaplaťpámbu za to. Jenže o tom, že by se díky experimentální léčbě mohla většina pacientů vyhnout problémům s dechem, podpůrné léčbě za pomoci kyslíku a při zhoršení potíží umělé plicní ventilaci, je u nás jaksi ticho po pěšině.

Každý lékař vám řekne, že symptomatická léčba není vlastní léčbou nemoci. Lékaři nás za stávající situace v případě COVID-19 neuzdraví, musíme se uzdravit my sami. Přesně podle Hippokrata: Koho neuzdraví léky, toho uzdraví příroda. Zde totiž naše zdravotnictví čeká na to, jak si imunitní systém toho kterého pacienta s virem SARS-CoV-2 poradí. Možná teď leckterý čtenář pokrčí rameny: a co tam máte dál? Jenže z Itálie, která je na tom v případě pandemie mnohem a mnohem hůř než my, přicházejí varovné zprávy z nemocnic regionu Lombardie, kde je situace nejhorší. Tam v posledních dnech lékaři zaznamenali nárůst pacientů ve věku 25 až 50 let, přičemž někteří z nich museli být naléhavě hospitalizováni. A mnohé nasvědčuje tomu, že se i u těchto pacientů, nakažených virem SARS-CoV-2, po nákaze aktivuje imunitní systém, přičemž však u některých pacientů dochází k příliš silné imunitní reakci vyvolané cytokiny (tzv. cytokinová bouře), kdy imunitní systém reaguje na nákazu přehnaně. Lékařská obec tak začíná vzpomínat na rok 1919, kdy se právě takováto cytokinová bouře podepsala na vysokém počtu obětí španělské chřipky, jejíž druhá vlna svým průběhem byla malignější a zvláště těžce probíhala ve věkové skupině 20-40 let, kde byla provázena perakutně (velmi prudce) probíhajícími pneumoniemi.

Ale nyní to podstatné, tedy jak je to s tou léčbou „prokázanou“ a „schválenou“. Pokud již existují studie, které dokazují účinnost nějakého přípravku v případě léčení nemoci COVID-19, pak nelze tvrdit, že tu jde o léčbu „neprokázanou“. A pokud jde o léčbu „schválenou“, pak jde o povolení léčby lékem, který schválil SÚKL. Ale při schvalování léku Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) pro určitou léčbu se neposuzuje jen bezpečnost a účinnost léku (což mohou dokládat již publikované studie), ale také jeho nákladová efektivita, tedy zda přínos pro zdravotní, ale i sociální oblast předčí vynaložené náklady veřejného zdravotnictví. Potom takovému léku SÚKL určí maximální cenu, za kterou ho lze prodávat, případně úhradu z veřejného zdravotního pojištění. A právě zde náš úřední šiml často řehtá. Ovšem nikde není řečeno, že naše nemocnice při experimentální léčbě COVID-19 se nemohou soustředit na léky, které jsou u nás již schváleny pro léčbu jiných nemocí, splňující všechna kriteria bezpečnosti. A jestliže mohou lékařské týmy v jiných státech v rámci jejich studie pacienty nakažené virem SARS-CoV-2 léčit dosud pro léčbu COVID-19 oficiálně neschváleným lékem, proč nemohou stejně postupovat i naše lékařské týmy za současné mimořádné situace? Budeme se snad tvářit, že neexistují poznatky z experimentální léčby COVID-19 chlorochinem, hydroxychlorochinem, nebo favipiravirem?

Vezmeme to popořadě. Chlorochin je široce používané chinolinové léčivo, jehož účinek se podobá chininu. Používá se především jako antimalarikum, které bylo vyvinuto během amerického programu za druhé světové války, později byl však schválen i pro léčbu revmatické artritidy. Zatím se zde ovšem objevuje námitka, že není jasné, zda je pro pacienty s COVID-19 zcela bezpečný a dostatečně efektivní. I když studie stále probíhají a ukazuje se, že by mohl potenciálně zkrátit trvání příznaků nemoci, především pak zkrátit dobu vylučování viru, což by mělo zpomalit šíření pandemie. Tisková mluvčí francouzské vlády Sibeth Ndiaye v úterý 17. března oznámila, že výsledky léčby pacientů pozitivních na COVID-19, kterým byl nasazen chlorochin, jsou slibné a že testování bude prodlouženo. Už v pondělí 16. března profesor Didier Raoult, který testuje chlorochin ve vědeckém institutu v Marseille, informoval veřejnost, že virus do 3 dnů zmizel u 3/4 pacientů, kterým byla léčba nasazena. Účinnost tohoto přípravku podporují i výsledky testování z Číny, kde v únoru provedli lékaři studii na stovce nakažených pacientů, přičemž i těmto pacientům chlorochin prokazatelně pomohl.

Naproti tomu náš Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) varoval v případě onemocnění COVID-19 před užíváním léků s chlorochinem, neboť „není doloženo jejich působení a hrozí nežádoucí účinky“. Úřad také už dříve vydal prohlášení, podle něhož přípravky s chlorochinem mohou pacientům způsobovat hypoglykemii (pokles hladiny cukru v krvi), což může vést až ke ztrátě vědomí a k poruše srdečního rytmu. Čímž SÚKL reagoval na kritiku na sociálních sítích a na výzvy veřejnosti, aby přípravek chlorochin rychle pro léčbu onemocnění COVID-19 v našich zdravotnických zařízeních zajistil. Proto také zřejmě žádná z našich nemocnic dosud nevydala zprávu o tom, že u pacientů, nakažených novým koronavirem, byla zahájena experimentální léčba chlorochinem či jiným přípravkem ze skupiny antimalarik.

Jenže chlorochin není léčivo, které by naše zdravotnictví neznalo. Neboť akutní infekci vyvolanou P. falciparum (importovanou ze Střední Ameriky) a všechny infekce P. vivax, P. ovale a P. malariae i u nás léčíme chlorochinem (DELAGIL). Tedy mezi schválená léčiva u nás patří preparát DELAGIL (výrobce Alkaloida, tabl. 250 mg), což ve skutečnosti není nic jiného než ve všech pádech dnes skloňovaný chlorochin.

Americký prezident Donald Trump ve čtvrtek 19. března 2020 vyzval úřady, aby co nejrychleji schválily použití některých experimentálních léků pro léčbu nákazy koronavirem, tedy nemoci COVID-19. „Musíme odstranit veškeré překážky,“ prohlásil Trump na tiskové konferenci, kde zmínil i přípravek hydroxychlorochin, který se používá pro léčbu malárie. Na to šéf Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) Stephan Hahn prohlásil, že zvažuje všechny možnosti, a že se úřad soustředí především na léky, které jsou již schváleny pro léčbu jiných nemocí, což se týká i hydroxychlorochinu.

Jak o tom následně 20. března informoval izraelský zpravodajský server The Times of Izrael, pošle izraelská nadnárodní farmaceutická společnost Teva do Spojených států miliony dávek hydroxychlorochinu. Izraelská firma uvedla, že poskytne USA zdarma co největší možné množství svého přípravku. Do konce března by do amerických nemocnic mělo být doručeno šest milionů dávek a další měsíc více než deset milionů. A jen tak mimochodem: izraelská Teva nemá své výrobní závody jen v Izraeli, Severní Americe a Latinské Americe, ale i v České republice, kde vyrábí léčiva v závodě Teva Czech Industries (dřívější Galena). Ale co je nejdůležitější - u nás je hydroxychlorochin už dávno předepisován revmatology a dermatology jako přípravek PLAQUENIL (200MG potahovaná tableta 60), držitelem registrace je Sanofi-aventis, s.r.o., Praha.

Rozhodně však není pravda, že studie, která by dokládala účinnost hydroxychlorochinu při léčbě COVID-19, dosud neexistuje. Když už nic jiného, tak dne 17. března byl na stránkách International Journal of Antimicrobial Agents publikován článek „Hydroxychlorochin a azithromycin jako léčba COVID-19: výsledky otevřené nerandomizované klinické studie“.

V této studii, jak je řečeno v jejím závěru, bylo prokázáno významné snížení virové aktivity. Přičemž přidání azithromycinu k hydroxychlorochinu bylo významně účinnější pro eliminaci virů. Studie tedy hovoří o kombinaci dvou léčiv. Jde o hydroxychlorochin, u nás revmatology a dermatology předepisovaný jako přípravek PLAQUENIL (200MG potahovaná tableta 60) a nám známé antibiotikum AZITROMYCIN (Azitromycin Sandoz 500mg por.tbl.flm.3x500mg) jež patří do skupiny, která se nazývá makrolidy a používá se k léčbě infekcí vyvolaných bakteriemi. Studie navazovala na předchozí zkušenosti z Číny, kde se tato kombinace při léčbě Covid-19 osvědčila. Testovaní pacienti s nákazou byli rozděleni do tří skupin. Ta první byla léčena pouze hydroxychlorochinem, druhá pak kombinací hydroxychlorochinu s azitromycinem, té třetí, kontrolní skupině, nebyla tato léčiva podávána. Na vypracovaném grafu lze porovnat výsledky:

Hydroxychlorochin a azithromycin

Hydroxychlorochin a azithromycin jako léčba COVID-19 (International Journal of Antimicrobial Agents)
Černá křivka ukazuje testovací skupinu pacientů bez podávaných léků, modrá zastupuje pacienty, jimž byl podáván samotný hydroxychlorochin. Zelená pak pacienty, kterým byl podáván hydroxychlorochin v kombinaci s azitromycinem. Zdroj: International Journal of Antimicrobial Agents

Ale nelze zapomínat ani na to, že se v Pekingu 17. března letošního roku konala tisková konference, na níž ředitel Čínského národního centra pro rozvoj biotechnologií, spadajícího pod tamní Ministerstvo vědy a techniky, oznámil účinnost preparátu Favipiravir v případě nákazy virem SARS-CoV-2. Favipiravir (Avigan), jenž vyvinula firma Fujifilm Toyama Chemical a který sám o sobě vykazuje antivirální aktivitu, byl v Japonsku schválen pro klinické používání už v roce 2014 pro léčbu virových onemocnění, zejména v případech, kdy byl neúčinný přípravek Tamiflu. V Číně byl souhlas k jeho klinickému testování v případě COVID-19 udělen v únoru tohoto roku, přičemž již byla potvrzena jeho účinnost. I když je podáván ve vysokých dávkách, nebyly u pacientů zaznamenány zjevné nežádoucí vedlejší účinky. Rentgenové snímky potvrdily, že se stav plic u 91 % pacientů léčených Favipiravirem podstatně zlepšil, přičemž 35 pacientů, kterým byl podáván, se podle japonské televize NHK z nákazy novým koronavirem po 4 dnech zcela uzdravilo. Ředitel čínského centra zdůraznil, že Favipiravir by měl být zahrnut do léčebných plánů pro COVID-19 tak rychle, jak jen to bude možné.

Lékaři v Japonsku, kteří využívají Favipiravir pro klinické studie při léčení nemoci Covid-19, ho podávají pacientům s mírnými až středními příznaky. Japonské ministerstvo zdravotnictví uvedlo, že lék není moc účinný u pacientů s těžkými příznaky nemoci: „Zdá se, že nepůsobí tak efektivně v případech, kdy už se virus v těle značně rozšířil,“ uvedl zdroj z japonského ministerstva. Nicméně poslanec Tomio Okamura nelenil a japonskému výrobci zaslal na hlavičkovém papíře Poslanecké sněmovny dopis v japonštině, kde se vedení společnosti ptá, zda by bylo možné „nakoupit tento lék proti koronaviru pro občany České republiky“. K čemuž ve svém internetovém prohlášení poznamenal: „V případě kladné odpovědi ihned propojím výrobce s naším ministerstvem zdravotnictví, aby se domluvili na dalších krocích. Velvyslance Japonska v České republice jsem požádal o součinnost.“

Co tedy říci závěrem. Všechny ty léčivé přípravky parenterálně podávané (tablety, kapsle, tobolky), o kterých výše byla řeč, ty z nás, co nebyli novým koronavirem ještě nakaženi, před COVID-19 neochrání. Brát tyto látky preventivně je nesmysl. Zůstává však otázkou, proč lékaři v případě nákazy novým koronavirem nás dosud léčí jen paralenem, jako tyto dvě nemocí COVID-19 sužované studentky (viz zde video). Vždyť přece nemusí aplikaci některého z výše jmenovaných přípravků nazývat povolenou léčbou. Svoji pomoc nemocným lidem mohou nazývat „testováním v rámci probíhající studie“ a výsledky publikovat v některém odborném periodiku. Přičemž v případě tohoto testování nemusí mít obavy, že by snad měli málo dobrovolníků, tedy vzorků. Těch hlásících se „pokusných králíků“ do každé studie jsou u nás už stovky. Nebo snad čekají na to, až jich budou tisíce?

Nebo že by snad nakonec ti Američané, co nečekají na tovární výrobu nadějného Remdesiviru, který působí na trochu jiném principu než ostatní dosud známá antivirotika, a žádají Japonce o rychlou dodávku jejich hydroxychlorochinu, byli úplně, ale úplně hloupí?

Převzato z KarelWagner.blog.idnes.cz se souhlasem autora



Kam na rodinný výlet? 2. část
Kam na rodinný výlet? 2. část

Přemýšlíte, kam se s dětmi vydáte na výlet? Pak se nechte inspirovat naším výběrem míst, kde se vám zaručeně bude líbit.






 Neviditelný pes
Toto je DENÍK: do sítě jde obvykle nejpozději do 8.00 hod. aktuálního dne. Pokud zaspím, opiji se, zešílím nebo se zastřelím, patřičně na to upozorním - neboť jen v takovém případě vyjde Pes jindy, eventuálně nikdy.
Šéfredaktor Ondřej Neff (nickname Aston), příspěvky laskavě posílejte na adresu redakce Jiřímu Wagnerovi, redaktorovi NP (nickname JAG). Rubriku Zvířetník vede Lika.