Už téměř dva měsíce žije Česko s koronavirovou pandemií. Je tak určitě zajímavé shrnout dosavadní zkušenosti a podívat se na možnosti dalšího vývoje. Je třeba zdůraznit, že naše znalosti vlastností viru jsou zatím velice omezené a predikce možné budoucnosti tak velmi nejisté.

Předem upozorňuji, že nejsem epidemiolog, lékař a ekonom. Následující řádky jsou tak spíše snahou si udělat přehled v tom, co se okolo koronavirové epidemie v posledních měsících událo a co jsme se o viru i reakci na něj v různých místech dozvěděli. A také, co jsme se zjistili o reakcích různých částí společnosti. Největším ohrožením bylo zahlcení zdravotnictví, podívejme se nejdříve, jak to zasáhlo tuto oblast.

Dopady na jiné pacienty a ohrožení jinými zdravotními potížemi

V poslední době se ozývaly hlasy lékařů, jmenujme například výzvu Karlovy university v čele s rektorem Tomášem Zimou, že je třeba uvolnit omezení a rozběhnout opět nejen zdravotnictví. Připomínají, že je třeba opět dostat na standardní úroveň péči i o jiné pacienty, než ty s nemocí COVID-19. Je sice pravda, že se neomezovala neodkladná péče. Ona ovšem i ta zdánlivě odkladná může vést k zanedbáním, která v konečném důsledku postihnou pacienta a mohou vést k poškození jeho zdraví i úmrtí. Stejně tak může zapůsobit, když pacient z obavy před nákazou odkládá návštěvu lékaře. Může tak zanedbat problém, který se ukáže být nebezpečným. V tom mají lékaři pravdu.

Je však potřeba připomenout, že normální péče o pacienty nemůže probíhat v případě, jestliže jsou nemocnice zahlceny pacienty s nemocí COVID-19. Zároveň jsou lékaři i jejich pacienti ohrožování vysokou pravděpodobností, že se setkají s jiným pacientem nebo členem zdravotnického personálu, který je infikován novým koronavirem. Tedy nelze připustit situaci, která nastala v Itálii, Španělsku, Francii či Velké Británii. Proto bylo opravdu nutné včas zarazit rozvoj epidemie i drastickými opatřeními a vytvořit potřebné rezervy pro případné maximum epidemické vlny.

A můžeme konstatovat, že v Česku se toto povedlo velice dobře. Má tak nedotčené zdravotnictví, které má jen velmi malou část kapacity zabranou starostí o COVID-19 pacienty. Může se tak ve zdravotnictví opatrně vracet do normálního režimu a věnovat se intenzivně dalším pacientům. Vzhledem k tomu, že počet infikovaných je značně omezený, může zároveň nastavit a kontrolovat podmínky tak, že riziko zavlečení infekce do nemocnic a ordinací se minimalizuje. Pacienti se tak opravdu reálně nemusí obávat se svými zdravotními problémy chodit a lékaři se nemusí bát o své zdraví.

Je však třeba důrazně připomenout, že takové podmínky a možnost se efektivně starat o všechny pacienty na standardní úrovni jsou závislé na tom, jestli se podaří udržovat epidemii pod kontrolu a počet infikovaných v populaci bude klesat nebo alespoň zůstávat stabilní. Pokud rychlost uvolňování omezení přeženeme a rozjede se další vlna epidemie, tak na zahlcené nemocnice a lékaře doplatí i pacienti s jinými nemocemi. A zmíněná výzva lékařů povede k opačnému výsledku, než po jakém volala.

Možná bych si na závěr dovolil polemizovat ještě s jednou představou, kterou mají příznivci toho, že by se epidemii neměla věnovat pozornost. Je pravda, že prozatímní počet úmrtí za necelé dva měsíce je něco málo přes 200. To vzhledem k celkovému počtu úmrtí v Česku není mnoho. Ovšem jde o situaci, kdy jsme proti šíření epidemie zatáhli za téměř všechny brzdy. Kdybychom měli situaci podobnou té ve Švédsku, tak bychom měli za ty dva měsíce 2100 mrtvých. A ani Švédové nejsou bez opatření s významným ekonomickým dopadem. Pokud se podíváme na počet obětí dopravních nehod, tak těch je za celý rok něco mezi 500 a 600. Už teď je tak obětí COVID-19 dvakrát více za dva měsíce, než obětí dopravních nehod za stejnou dobu. A při podobném přístupu jako ve Švédsku by jich bylo řádově více. Pokud by došlo k zahlcení zdravotnictví, tak ještě mnohem více. I při daném počtu obětí dopravních nehod stojí společnosti za to investovat do jejich snižování. Pochopitelně si uvědomuji, že věková struktura obětí dopravních nehod a COVID-19 je jiná. Přesto i toto srovnání ukazuje, že tato infekce opravdu není zanedbatelný problém, který vyvolávají čistě media. Podrobné statistiky a průběhy epidemie ve vybraných státech připravil ve svém výborném článku Pavel Brož a díky redakci jsou v něm soubory se statistikou, které si na jeho konci můžete stáhnout, průběžně aktualizovány.

Jarní čas se stal časem epidemie. Kaplička v Řeži. (Foto Vladimír Wagner).

Jaká je reálná promořenost populace?

Je jasné, že řada případů infekce může probíhat bezpříznakově nebo jen s mírnými příznaky nemoci COVID-19. Může tak být řada infikovaných, kteří nejsou identifikování a mohou nemoc šířit. Na druhé straně, pokud se u nich vytvoří po setkání s virem imunita, mohou následně přispívat k přirozené přehradě proti šíření viru. Pokud by tak počet takových lidí dosáhl vyššího počtu, mluví se o 60 až 80 %, mohl by zabránit šíření. Daná populace by dosáhla přirozené imunity. Je tak velice důležité vědět, jaká část obyvatelstva se už s virem setkala, jaký je podíl bezpříznakových a těch s lehkými příznaky, kteří nebyli diagnostikováni. A je třeba říci, že zatím jsou informace v této oblasti velice nejisté. Naznačují však, že i v daleko více zasažených oblastech, jejichž zdravotní systém byl epidemií zahlcen, je promořenost spíše v řádu několika procent a hodně daleko od hodnot, které by nastolovaly kolektivní imunitu.

Lze to dedukovat i z některých českých dat. Těmi jsou například podíly pozitivně testovaných na testech. Ty se už delší dobu drží okolo nebo dokonce pod 2 %. A to je stav, kdy se testy dělají hlavně u lidí, kteří mají příznaky nebo je u nich podezření, že by mohli být nakaženi. Je pravda, že těmito testy, které se provádějí stěry, se zjišťuje přítomnost viru. Ovšem není příliš pravděpodobné, že by epidemie u nás probíhala masivně před začátkem března a měli bychom zde již větší počet vyléčených a odeznělých případů. Potvrzují to i první udělané studie zaměřené na bezpříznakové části obyvatelstva, které se dělaly zmíněnými testy PCR nebo zjišťovaly přítomnost protilátek v krvi. Takové se prováděly v Rakousku, Německu, na Islandu nebo ve Švédsku.

Studie v Rakousku ukázala, že podíl infikovaných je méně než procento. Studie se konala na začátku dubny na vzorku zhruba 1500 lidí a výsledek je, že infikovaných bylo v Rakousku na začátku dubna zhruba 0,33 % populace. S pravděpodobností 95 % to bylo mezi 0,12 % až 0,76 %. Identifikovaných, což byli dominantně ti, u kterých nemoc COVID-19 propukla, bylo na začátku dubna v Rakousku okolo 11 000. Počet obyvatel Rakouska je zhruba 8,9 milionů. Pokud je infikovaných 0,33 % obyvatel, mělo by tak být začátkem dubna v Rakousku infikovaných zhruba 29 300. Tedy infikovaných tak bylo zhruba třikrát více, než těch s propuklou nemocí COFID-19 a zachycených.

Z Německá jsou zatím známy výsledky z města Gangelt. Jednalo se o jedno z nejpostiženějších v Německu. V dvanáctitisícovém městě se lidé nakazili na karnevalu, kam je přinesl jeden ze superpřenašečů. Po prozkoumání 500 vzorků krve to vypadá, že se s virem setkalo okolo 15 % obyvatel. Ve Švédsku, které nechává epidemii do značné míry volný průběh, první testy ukazují míru promořenosti pouze okolo 11 %. V silně zasaženém městě Los Angeles reprezentativní vzorek o velikosti 863 lidí ukázal, že těch, kteří se s virem setkali, bylo okolo 4 %. Je však třeba říci, že všechny zmíněné studie byly relativně velmi omezeného rozsahu a měly své problematické stránky. Přesto jsou spolu docela dobře v souladu a umožňují udělat alespoň předběžné závěry.

Je vidět, že i v oblastech, kde byl náraz epidemie hodně silný a zasáhl významně i zdravotnictví, domovy seniorů a ohroženou populaci, je ještě do požadovaného podílu, který by mohl vést na kolektivní imunitu, dost daleko. A v oblastech, které epidemii zvládly bez zahlcení nemocnic a fatálnějšího dopadu na ohrožené složky obyvatelstva, jako je třeba Rakousko nebo Česko, je promořenost pravděpodobně okolo procenta, nejvýše jednotky procent.

Tyto skutečnosti naznačují, že cesta ke kolektivní imunitě je v případě tohoto viru pravděpodobně jen těžko realizovatelná. Je však třeba stav promořenosti podrobně prozkoumat pro konkrétní zemi a klíčová je i znalost podílu bezpříznakových pacientů. To umožní zvýšit spolehlivost modelů, které umožňují předpovídat průběh epidemie. Důležité je přesné určení počtu těžkých případů vyžadujících hospitalizaci nebo dokonce intenzivní péči a také smrtnosti infekce. To je hlavním úkolem současné rozsáhlé studie výskytu protilátek proti koronaviru v krvi, která se v Česku nyní realizuje. V Evropě patří k těm prvním opravdu rozsáhlým. Má mít okolo 27 000 testovaných. Mohla by pomoci zjistit zmíněné klíčové parametry, které umožní vypracovat strategii postupu proti koronaviru a nemoci COVID-19.

Jak to vypadá s přirozenou imunitou?

Ještě méně toho víme o tom, jestli a na jak dlouhou dobu získá člověk při setkání s koronavirem imunitu. Objevuje se řada případů, kdy byl pacient po absolvování negativních testů prohlášen za zdravého a později byl vir u něj znovu identifikován či dokonce propukla i nemoc. Nemusí jít pochopitelně o novou infikaci, ale obnovení předchozího onemocnění. V každém případě to však ukazuje, že v současné době nevíme téměř nic o tom, jaká část lidí, kteří se s virem setkají, získá a na jak dlouho imunitu a mohou posloužit jako součást kolektivní imunity. To konstatuje i Světová zdravotnická organizace a varuje před představou, že vyléčení pacienti už jsou imunní a nemusí dodržovat epidemiologická opatření.

I z toho je vidět, že představa o proplutí epidemií bez opatření se spoléháním na získání kolektivní imunity je při současných znalostech koronaviru opravdu nemístným hazardem. Je také skutečností, že žádný stát, který s takovou cestou koketoval, nedotáhl realizaci této představy do konce. Výsledky takové cesty, ať už se na ní dostaly neúmyslně, jako tomu bylo u Itálie, Španělska, nebo alespoň zpočátku úmyslně, jako tomu bylo ve Velké Británii, jsou u těchto států jasně vidět. Musely omezit svou ekonomiku a život daleko dramatičtěji, než státy, které zasáhly proti šíření epidemie dostatečně včas. Přesto nezabránily velkému počtu nemocných v jedné chvíli a zahlcení nemocnic, které vedlo ke zvýšenému počtu úmrtí u pacientů vyžadujících intenzivní péči nejen s nemocí COVID-19. A také alespoň částečný návrat k normálu bude u nich daleko pozdější než u států, které prvotní vlnu epidemie zvládly.

Je jasné, že následky dopadu vlny epidemie závisí na robustnosti zdravotního systému daného státu. U Velké Británie tak bylo již na začátku víceméně jasné, že to nemůže zvládnout. Daleko robustnější zdravotnický systém mají například Belgie, Nizozemí a Švédsko, které sice řadu omezení zavedly, ale jen v menší míře, než tomu bylo u jiných států. Ty sice nezažily kolaps, k jakému došlo třeba právě ve Velké Británii, ale v počtu mrtvých na milion obyvatel ji konkurují. Ve Velké Británii je nyní (24. 4) 276 obětí epidemie na milion obyvatel. V Belgii, Nizozemí a Švédsku je to postupně 576, 250 a 213. Je třeba zdůraznit, že ne ve všech zemích se započítávají mrtví stejně. Často se uvádějí jen ti, kteří zemřeli v nemocnici a mohou tak vypadnout ze statistiky mrtví z domovů důchodců nebo ti, kteří zemřeli doma a nebyli testováni. To, že se Belgie snaží započítávat právě i seniory z domovů sociálních služeb, může být i důvodem, že má oproti ostatním tak vysoký počet. U Česka je pouze 20 mrtvých na milion obyvatel. A to se u nás opravdu pečlivě testují i případy v domovech důchodců a započítávají se všechny případy, kde se COVID-19 objevil, i když nebyl příčinou smrti. Ještě se podívejme na celkový počet pacientů v kritickém stavu vyžadujících intenzivní péči. Těch je postupně pro Belgii, Nizozemí a Švédsko 970, 1008 a 533. To už není nízká zátěž pro nemocnice a určitě omezuje možnosti využití intenzivní péče pro jiné pacienty a projevuje se to ve zhoršení péče pro jiné typy nemocí. V Česku je takových pacientů COVID-19 pouze 76. Celkový počet identifikovaných nemocných na milion obyvatel je pro Belgii, Nizozemí a Švédsko postupně 3822, 2132 a 1739. Ovšem toto číslo je silně ovlivněno tím, že hlavně ve Švédsku se testuje jen velmi málo a jen při silných příznacích nemoci ve starším věku, počet testů na milion obyvatel je ve stejném pořadí u těchto zemí 16 313, 10 913 a 9 357. V Česku je počet identifikovaných infikovaných na milion obyvatel 671 a Česko testuje mnohem více, než zmíněné státy. U něj je počet testů na milion obyvatel 19 014.

Je sice vidět, že ani Švédsko, které nechává epidemii probíhat nejvolněji a má nejméně omezení, zdravotnictví zatím nemá tak velké problémy, jako jsou třeba ve Velké Británii. Jeho výhodou je, že má daleko menší hustotu obyvatel a hlavně jsou Švédové zvyklí žít v menších rodinách a sociální kontakt není mezi nimi tak intenzivní. Ovšem vlivem malému pokrytí testování a velkému počtu neidentifikovaných nakažených v populaci se nepodařilo, podobně jako třeba v Belgii, zabránit proniknutí viru do zdravotnických zařízení a hlavně domovů pro seniory. I to je důvodem velkého počtu úmrtí na COVID-19 v těchto dvou zemích. Pokud opravdu plánovalo Švédsko cestu, kterou by ochránilo své seniory, tak v tomto směru selhalo.

Jak už jsem zmínil několikrát, jsou vlastnosti současné koronavirové epidemie zatím z velké části neznámé. Je tak těžké předpovídat budoucí vývoj epidemie a vyloučit možnost dosažení přirozené kolektivní imunity. Švédsko ukáže, jak dopadne spolehnutí na tuto cestu. Já osobně bych však byl v tomto směru velice opatrný a švédskou cestu bych považoval za příliš velký hazard. Zvláště, když se z ní nedá už jednoduše uhnout a vrátit.

Počet identifikovaných nových nakažených v posledních týdnech v Česku klesá (zdroj Worldometers).

Zvládnutí první vlny epidemie

Současné výsledky v boji s epidemií a zvládnutí její první vlny velmi silně závisí na tom, jak rychle a dobře daný stát zareagoval. Asi nejlépe si s první vlnou poradily asijské země. Zde to bylo dominantně dáno tím, že již měly zkušenosti s epidemií SARS. Novou epidemii tak nepodcenily a i obyvatelstvo bylo ochotné přistoupit na taková omezení lidských práv a soukromí, která by u nás asi těžko byla možná. Ta byla potřebná k velmi efektivní chytré karanténě. Její včasné nastavení umožnila zastavit první vlnu epidemie bez dramatických plošných karanténních opatření. Jako příklad mohou sloužit Tchaj-wan, Jižní Korea, Hongkong nebo Japonsko. I když ani zde to nebylo úplně bez problémů. Jižní Korea se musela vypořádat s vlnou způsobenou členy fanatické náboženské sekty a v Japonsku se rozběhla další vlna v současné době.

Česká republika realizovala razantní opatření včas a podařilo se ji relativně dobře zastavit první vlnu epidemie. Zpočátku byli hlavním zdrojem lyžaři z Itálie a Rakouska. Těch bylo od nás více, než tomu bylo třeba na Slovensku nebo v Maďarsku. To je i důvod, proč ten startovací počet byl u nás větší, než v těchto zemích, i když v nich byla provedena ve stejném čase podobně razantní opatření v podobě omezení sociálního kontaktu, důrazu na hygienu a nošení roušek. Mohli jsme na tom být mnohem hůře. Podle mě klíčovým krokem byl zákaz diváků na mistrovství v biatlonu, na který by se dostavil velký počet návštěvníků z předchozích závodů v Itálii. Pokud si připomeneme, jak silně proti tomu byli Petr Fiala, Miroslava Němcová a Zbyněk Stanjura, tak je jasné, že pod jejich vedením bychom byli nyní mnohem blíže situaci například v Itálii. Stačí si třeba i připomenout, jak ostře byl šéf cestovních kanceláří Papež a celá řada politiků i aktivistů proti tomu, že vláda omezila cestování do zahraničí a požadovala karanténu od těch, kteří se vraceli z rizikových zemí.

Je pochopitelně možné diskutovat, která z plošných karanténních opatření měla největší podíl na úspěšném potlačení první vlny epidemie u nás. Jestli se některá vzájemně doplňovala či překrývala. V diskuzi pod předchozím článkem, který jsem o epidemii napsal, se někteří diskutující vyslovovali proti smyslu nošení roušek. Pochopitelně je možné, že při dostatečně razantním omezení sociálního kontaktu už nošení roušek nezvýší ochranu společnosti významně. Ovšem roušky jsou opatření, které má minimální ekonomické dopady. Lze je udržovat i při postupném rozvolňování jiných opatření s daleko větším negativním ekonomickým dopadem. Že si to uvědomují i jinde, je vidět i z toho, že nošení roušek ve stále větší míře zavádí narůstající počet států. K nim se zařadilo třeba i Německo.

Postupné zvyšování našich znalostí vlastností viru a vývoje epidemie v české populaci, ke kterému přispěje i popsaná studie výskytu protilátek v Česku, umožňují stále lépe předvídat a kontrolovat její vývoj. Plošná karanténa tak může být postupně nahrazována cílenými hygienickými opatřeními a hlavně cílenou chytrou karanténou. Postupně se tak začínají rozvolňovat jednotlivá omezení. Vývoj epidemie u nás v posledních týdnech probíhá velice dobře. Replikační číslo kleslo pod jedničku. Růst počtu identifikovaných infikovaných se i přes růst počtu testovaných zpomaluje, denní počet vyléčených je větší než infikovaných a počet nemocných klesá. Klesá i počet hospitalizovaných a těch, kteří vyžadují intenzivní péči. Negativně se neprojevily ani následky uvolnění během Velikonoc, dokonce ani diskutované otevření hobby marketů. Je tak možné uvolňování zrychlit. Velmi důležité je však to, aby jednotlivé kroky byly vyvážené, nebyly předčasné a nevedly ke ztrátě kontroly a startu nové vlny epidemie.

Počet infikovaných v Česku v posledních týdnech klesá (zdroj Worldometers).

Poznámka: Čísla použitá v článku byla platná k datu 26.4.2020.

Pokračování zítra.

Psáno pro Neviditelného psa a Osla