11.4.2021 | Svátek má Izabela


IVERMECTIN: Léčivo co nepomůže, ani neuškodí?

18.3.2021

O léčivém přípravku ivermectinu se v našich sdělovacích prostředcích často hovoří. Jenže na rozdíl od nám předkládaných zpráv se často věci mají jinak.

Novináři jako by se v posledních dnech předháněli v tom, kdo z nich přijde s novější zprávou, a to v nejrůznějších podobách. Od div ne oslavných ód, přes neutrální postoj až k varování před tímto léčivem. Není tak divu, že se velká část laické veřejnosti cítí být zmatena. Obzvláště když zapomíná na to, že i nezaujatý pohled musí být vždy zdravě skeptický, pokud se shodneme v tom, že pojem „skepse“ pochází z řeckého „skepsis“ ve významu hledání, nazírání, zkoumání, přičemž skepticizmus představuje starý filozofický pohled. Tedy pak skepticizmus představuje pozitivní přístup. Jenže u nás se najde i řada skeptiků dogmatických, jejichž skepticizmus představuje pouhý negativistický postoj, pochybování a nedůvěru. Ale zanechme filozofování filozofům, lepší bude ty nejzajímavější zprávy si zde shrnout.

Tak třeba MUDr. Pavel Dlouhý, předseda Společnosti infekčního lékařství, v rozhovoru pro časopis Medical Tri­bune již dosti podrobně vylíčil názor našich odborníků na ivermectin: „Nechceme nikomu bránit v použití tohoto přípravku, pokud se k němu rozhodne. Připomínám ale podobný příběh z jara, kdy se podával na základě předběžných nadějných údajů hydroxychlorochin. Také byla velká očekávání veřejnosti, a kdo by ho ne­podával, byl by málem za zločince. Nejen u nás, ale i ve světě se používal poměrně široce. Jak klinické studie ale pak prokázaly, nejen že neúčinkuje, ale zvýšil počet úmrtí v léčené skupině. A myslím, že po všech těch zkušenostech se slepými cestami jsou dnes experti velmi opatrní. Obáváme se, aby se podobný příběh jako s hydroxychlorochinem neopakoval u ivermectinu. Přesto jsem smířlivý k tomu, když nějaký lékař vyhoví přání pacienta. Výho­dou tohoto léku je, že na rozdíl od hydroxychlorochinu, který měl známé závažné nežádoucí účinky a interakce, zdá se podle literatury a dosavadní mnohaleté zkušenosti, že má nežá­doucích účinků relativně málo. Co se zdá, že bude jediné, na co je potřeba si dát důsledně pozor, jsou teratogenní účinky (pozn.: teratogeny jsou faktory, které způsobují vznik vývojové vady, nebo pravděpodobnost vzniku této vady zvyšují) a nutnost vyvarovat se podání přípravku těhotné ženě.“

Ovšem ani všichni naši infektologové, jak se zdá, nemají v případě ivermectinu ve všem jasno. Například podle veřejného prohlášení profesora Petra Husy z Kliniky infekčních chorob FN Brno, místopředsedy Společnosti infekčního lékařství, který zavrhl možnost předepisování ivermectinu praktickými lékaři, je pro potlačení viru potřeba stonásobek běžné dávky tohoto léčiva. Na což mu ze Slovenska profesor Pavol Török odpověděl takto: „Bylo by vhodné, aby pan kolega četl také jinou literaturu než infekční nemoci a z jedné studie nedělal Evidence Based Medicine (EBM), tedy lékařství založené na důkazech. Na klinice od začátku nemoci aplikujeme podle závažnosti stavu 0,2 až 0,3 mg/kg a je to vysoce účinná dávka.“

S racionálním pohledem na ivermectin již přišel i ministr zdravotnictví MUDr. Jan Blatný. V neděli v Otázkách Václava Moravce České televize řekl: „Ministerstvo má připravený jasný protokol, který vznikl ve spolupráci s pneumologickou společností a se společností praktických lékařů a který je navržen pro zhruba dva tisíce pacientů a na jehož základě bude lék postupně uvolňován.“ Do té doby, než vznikne více klinických studií, není podle ministra možné, aby lék mohli používat sami pacienti bez dohledu lékařů, protože ivermektin může mít vedlejší účinky. Podle ministra Blatného může být ivermektin pro léčbu covidu nadějný, ale je namístě i opatrnost: „Je to lék, který může mít potenciální dobrý dopad. V žádném případě to ale není všelék. Když se bude podávat, tak pouze se souhlasem pacienta, který musí být informován o všech pozitivních a negativních účincích, a musí být používán za kontroly lékaře,“ řekl ministr.

To by však nebyl Václav Moravec, aby nezačal diváky strašit postojem americké FDA k tomuto léčivu. Je pravda, že US Food and Drug Administration (FDA), tedy Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv, volně přístupný ivermectin Američanům pro samoléčbu nedoporučuje. Jenže zde se jedná o veterinární léčivo. „FDA obdržela několik hlášení o pacientech, kteří vyžadovali lékařskou pomoc a byli hospitalizováni po samoléčbě ivermectinem určeným pro koně,“ píše se v prohlášení vládní agentury. „Užívání velkých dávek tohoto léku je nebezpečné a může způsobit vážné škody,“ uvádí FDA. Naproti tomu Národní ústav zdraví (NIH) ve Spojených státech vylepšil svá doporučení týkající se ivermectinu aplikovanému v humánní medicíně, čímž vzniká možnost jeho použití u onemocnění covid-19. Toto nové označení zvýšilo status ivermectinu z „proti“ na „ani pro, ani proti“, což je stejné doporučení dané monoklonálním protilátkám a rekonvalescentní plazmě, které jsou v celé zemi široce používány. Přesto řada našich skeptiků, povzbuzená názory pana Moravce, opět přichází s tvrzením, že bezpečné dávkování tohoto léčiva není dosud známo. Jenže v reálné klinické praxi je ivermectin podáván v dávkách dle osvědčených postupů. Tedy v dnešní antivirotické indikaci lze ivermectin použít v podobném dávkovacím režimu, jako při indikacích antiparazitálních v humánní medicíně. Což dokládá i u nás v posledních dnech diskutovaná kolumbijská studie.

Ve čtvrtek 4. března 2021 mezinárodní recenzovaný lékařský časopis JAMA publikoval randomizovanou klinickou studii kolumbijských expertů o účinku léčiva ivermectin při léčbě počáteční fáze covid-19. Vzhledem k předpokládanému mechanismu účinku léku a jeho předpokládané schopnosti umožnit tělu zbavovat se rychleji viru, by totiž největší benefit mohl být v počátečních stádiích nemoci. Tedy v době, kdy se virus v organizmu množí a je možné zabránit těžkým projevům nemoci. Do studie bylo vybráno 476 účastníků. Tato studie měla zodpovědět základní otázku: jaký že je účinek ivermectinu na trvání příznaků u dospělých s mírným projevem COVID-19? A tak polovina dobrovolníků dostávala pět dní ivermectin, druhá po stejnou dobu placebo. U těch pacientů, kteří užívali antiparazitikum, ustoupily příznaky za 10 dnů, u dobrovolníků s placebem to bylo 12 dní. A dvoudenní rozdíl není považován za významný progres.

V resumé se pak říká: „U dospělých s mírným COVID-19 pětidenní léčba ivermectinem ve srovnání s placebem významně nezlepšila čas do vymizení příznaků. Zjištění nepodporují použití ivermectinu k léčbě mírného COVID-19, i když k pochopení účinků ivermectinu na další klinicky relevantní výsledky mohou být zapotřebí rozsáhlejší studie.“ Po internetu se šířící zprávu o této studii ihned sdílel Český klub skeptiků Sisyfos, který k tomu neopomněl dodat: „Ivermektin se analyzuje i v lépe připravených studiích. V jedné takové právě publikované selhal.“ Otázkou však zůstává, nakolik odborníci z klubu skeptiků celý text prostudovali. Ten totiž zevrubně prostudovalo několik našich i slovenských lékařů, kteří pak dospěli k názoru, že tato studie nevypovídá nic o účinnosti léku.

Neboť zde byla zjednodušeně podána aktivní léčba mladým (median věku 36), neobézním (median BMI 26), zdravým (jen 20 % mělo komorbiditu a to většinou jen jednu) lidem, u kterých jsou sice ve vyšších počtech sepsány všechny příznaky před randomizací, ale kterým v době zahájení léčby prakticky nic vážného nebylo. Jinak řečeno, z lékařského hlediska studie ve skutečnosti jen ukázala, že pokud léčíme málo symptomatickou mladou populaci, tak se po ivermectinu nezlepší, protože u těchto pacientů není co zlepšit. Přičemž neúčinnost léku je v této studii zhodnocena tak, že nedošlo k rychlejšímu zlepšení potíží oproti placebu, což se měřilo na škále subjektivních potíží, hodnocených zdravotní sestrou po telefonu. Přičemž účastníci této podivné studie užívali relativně vysokou dávku léku (5 dní po sobě 0,3 mg/kg), která je doporučována spíše hospitalizovaným pacientům. A tak vlastně z této studie vyplývá, že pacientům podávaný ivermectin závažné nežádoucí účinky nemá. Tedy ve skutečnosti tato kolumbijská studie dokládá především dobrý bezpečnostní profil ivermectinu.

Jak už bylo řečeno, s racionálním pohledem na ivermectin konečně přišel i ministr zdravotnictví Jan Blatný, čímž poboural konspirátorům i zarytým skeptikům některé mýty. Bohužel se však u nás nikdo nejspíše nepustí do patřičné studie. Chybí zde totiž studie po vzoru studie kolumbijské, která vzbudila eminentní zájem naší vědecké obce. Nově koncipovaná studie by byla randomizovaná, plně zaslepená a kontrolovaná placebem, zaměřená však na rizikovou skupinu obyvatelstva. Tento výzkum by měl pak ověřit, zda testovaný lék, podávaný pacientům při prvních příznacích nemoci, může zabránit jejich hospitalizaci, nebo alespoň významně snížit jejich případné potíže. A pokud kolumbijská studie prokázala dobrý bezpečnostní profil léčiva při řešiteli zvolených dávkách, lze zvolit podání léku v dávce nejméně 0,2 mg/kg/den, což se shoduje s doporučením aliance amerických lékařů Front Line Covid-19 Critical Care (FLCCC), případně jim lze i po vzoru kolumbijské studie podávat 5 dní po sobě vyšší dávku léku 0,3 mg/kg, jejíž neškodnost byla ověřena.

Aktivní léčba by pak byla podávána starším (median věku 60 let), obézním (BMI > 35 ), nikoli zcela zdravým (u všech nejméně jedna komorbidita) lidem. Statisticky významný výsledek této studie může pak podat přesvědčivý důkaz o tom, zda ivermectin, předepisovaný praktickými lékaři, je nebo není pacientům s covid-19 ku prospěchu. Zde je však potřebná souhra jedné z nemocnic s ordinacemi praktických lékařů, u nichž se pacienti, po testu pozitivní, objevují, kdy lékař zná jejich věk, umí posoudit jejich obezitu i případnou komorbiditu. Při současném nárůstu pozitivity jsme v údobí, které je pro takovýto výzkum nejvhodnější. Během pouhých několika dnů je možné větší počet těchto pacientů podchytit a pro studii randomizovat. Obávám se však, že v českých podmínkách je to až téměř neproveditelné, neboť u nás je kolem příprav vždy velká halda administrativy, než se vůbec něco povolí.

Jinak však dne 5.3.2021 Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) rozhodl, že se v České republice může ivermectin dočasně distribuovat, vydávat a užívat. Ministerstvo zdravotnictví uvedlo, že ivermectin se podává výhradně na lékařský předpis a je určen pro hospitalizované pacienty starší 18 let, čímž se vylučuje samoléčba. Zároveň mezi příjemci léku nemohou být těhotné ženy a je nutné před i po medikaci (jako u řady jiných léčiv) sledovat funkci jater. I když je ivermektin zatím naším ministerstvem zdravotnictví povolen pouze u poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče, v oficiálním rozhodnutí již stojí, že „jako bezpečné a nejvhodnější bylo vyhodnoceno schéma podání v dávce 0,2 mg/kg/den při maximální denní dávce 24 mg“, což se shoduje s doporučením aliance amerických lékařů Front Line Covid-19 Critical Care (FLCCC).

Ale účinnost léku, zde ivermectinu, nelze posuzovat jen z hlediska léčby jednotlivých osob, je třeba ji posuzovat i z pozice epidemiologie, v daleko širším měřítku. Je to jako bychom zapomínali, že se ekonomie dělí na mikroekonomii a makroekonomii, což jsou dvě nejvíce obecné oblasti. Přičemž mikroekonomii a makroekonomii nelze od sebe odtrhnout, neboť svým způsobem představují spojité nádoby: když získáváme poznatky z makroekonomie, logicky se dozvídáme i něco z oblasti mikroekonomie. Zrovna tak v případě účinku testované substance nelze hledat tolik dnes potřebná data jen při léčbě jednotlivců, ale je třeba hledat i data, která přinášejí důkazy o poklesu mortality a incidence po nasazení léčiva plošně, v celých státech, dokonce i kontinentech (v Africe). Proto také v zahraničí probíhá v případě ivermectinu výzkum i z hlediska epidemiologického a vědecké týmy na základě získaných poznatků (dat) výsledky svého výzkumu publikují ve formě vědecké studie. Což našim novinářům, a tím pak i nejširší veřejnosti, jaksi uniká.

Jedna z nejzajímavějších zpráv není o experimentální léčbě pouhých několika desítek či stovek osob, ale o účincích invermectinu v případě obyvatelstva celého jednoho latinskoamerického státu. Juan J. Chamie-Quintero (Universidad EAFIT), Jennifer A. Hibberd (University of Toronto) a David E. Scheim (US Public Health Service) totiž v lednu letošního roku zveřejnili epidemiologický dokument, prokazující účinnost ivermectinu při kontrole pandemie v Peru.Tato zpráva o prudkém snížení úmrtí na COVID-19 ve 25 departementech Peru prošla poslední revizí 27. ledna 2021. A i když se něco takového zdá být neuvěřitelné a zprávy o této kontrole pandemie ivermectinem mnoho našich skeptiků označuje za pouhý mýtus, přicházejí podobné zprávy i z Paraguaye, kde se rovněž hovoří o poklesu mortality a incidence po plošném nasazení ivermectinu. A aby toho nebylo málo, na internetu je k dohledání i studie, zabývající se nižším výskytem covid-19 v Africe, spojeným s profylaktickým podáváním ivermectinu, publikovaná 28. listopadu 2020.

V případě informací o kontrole pandemie v každém z 25 peruánských departementů je u nás, jak se říká, ticho po pěšině. A přitom tu máme Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví Lékařské fakulty Ostravské univerzity (LF OU), Ústav epidemiologie 2. LF UK, Ústav epidemiologie a biostatistiky 3. LF UK, nebo Oddělení epidemiologie infekčních nemocí při Státním zdravotním ústavu, které se podílí na monitoringu a analýzách epidemiologické situace v oblasti infekčních nemocí jak na národní, tak i mezinárodní úrovni. Ale nezbývá než doufat, že se o této studii dozvíme více alespoň prostřednictvím záznamu panelové diskuze našich odborníků, sdružených v inciativě Sníh, zpravidla na internetu sledované širší veřejností, která dosud neví, co si o plošném nasazení ivermectinu má vlastně myslet.

Je třeba však závěrem dodat, že naproti tomu na stránkách Taylor & Francis Group byla 8. března 2021 publikována (poněkud se zpožděním) brazilská studie, do které už v květnu 2020 bylo zahrnuto 168 pacientů. Brazilští experti ve výsledku dospěli k závěru, že podávání ivermectinu nesouvisí se snížením potřeby doplňkového kyslíku, vstupem na JIP, invazivní ventilací nebo smrtí u hospitalizovaných pacientů s těžkou formou COVID-19, tedy že se ivermectin jeví jako neúčinný. Rozhodně však v použitých dávkách pozorovali příznivý bezpečnostní profil tohoto testovaného léčiva, zejména pokud jde o závažné nežádoucí srdeční, hematologické nebo jaterní příhody. Což naznačuje, že ivermectin pacientům s covidem nepomůže, ale ani neuškodí.

Je tedy ivermectin, který pacientům alespoň neuškodí, všem těm, kdo u nás onemocní covidem-19, úplně na nic? Inu, rozhodující slovo nechme na lékařskému týmu z Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně (FNUSA) a jejich výzkumném projektu, jenž hodnotí efekt komplexní léčby covidu-19, kde je ivermectin součástí podpůrné léčby. Přičemž k zapojení do výzkumu tým vyzval další zdravotnická zařízení a instituce.

Převzato z KarelWagner.blog.idnes.cz se souhlasem autora



Akční letáky
Akční letáky

Prohlédněte si akční letáky všech obchodů hezky na jednom místě!






 Neviditelný pes
Toto je DENÍK: do sítě jde obvykle nejpozději do 8.00 hod. aktuálního dne. Pokud zaspím, opiji se, zešílím nebo se zastřelím, patřičně na to upozorním - neboť jen v takovém případě vyjde Pes jindy, eventuálně nikdy.
Šéfredaktor Ondřej Neff (nickname Aston), příspěvky laskavě posílejte na adresu redakce Jiřímu Wagnerovi, redaktorovi NP (nickname JAG). Rubriku Zvířetník vede Lika.