Názor na poplatky může být různý, ale pravidla by měla být jedna, a to taková, aby dávala smysl, což ve věci poplatků až tak nečiní. Zkusím naznačit proč.
Když se mne před časem ptaly Zdravotnické noviny, co očekávám od příštího ministra zdravotnictví, odpověděl jsem v tom smyslu, že nekonečné debaty o poplatcích, tedy nic. Debaty (kdosi je trefně označil jako šifrování) o poplatcích už začaly a jejich červená nit se táhne dál. Dobře tedy, smiřme se s tím, že je to vůdčí téma dvacetiletého procesu, označovaného kdekým jako reforma, jakkoli k reformě blízko nemá.
Jako dort pejska a kočičky
Ti, kteří stojí v čele státu, mají předepisovat, co je správné, užitečné a spojené se zákony. Když se ministr Julínek a jeho tým pustili do pokusu o reformu, zahájili své tažení právě poplatky, které předepsali v zákonné podobě jako regulační. Vydali rozsáhlou vědeckopopulární osvětovou příručku a skrze mluvčího ozřejmovali v médiích, jak a zač se platí. Marně. Dům nelze stavět od oken a zralé plody nelze roubovat ani na kvetoucí ani na shnilý strom. Slůvko regulační naznačuje, že mají řídit, usměrňovat a v oficiálních vyjádřeních byla jako předmět onoho usměrňování často zmiňována nadbytečná péče. To ale bylo málo - ta nadbytečná péče nebyla definována. I proto došlo později k úpravám, výjimkám. Poznalo se trochu pozdě, že péče o novorozence není nadbytečná, a tak není správné ji regulovat, ba i že činit to je společensko-politicky neúnosné. Ministerstvo i zdravotní pojišťovny zohlednily příjem z poplatků do kalkulací úhrad zdravotní péče a když poté přibyla další výjimka pro děti, splakali mnozí poskytovatelé péče nad výdělkem. Aby chaosu nebylo málo, vstoupily do něj krajské samosprávy pseudodary (co je to za dar, když někomu nařídím platit daň a z ní pak mu díl vrátím či přerozdělím pro někoho jiného. To vše se nemuselo stát.
Systém zdravotní péče a jejího financování je zoufale špatnýa píšu to zoufale často. Přesto zopakuji: Poslanci při jeho tvorbě sjezdili světa kraj od Kanady po Singapur a odevšad dovezli to nejlepší, aby to pomíchali na způsob pohádkového dortu pejska a kočičky. Ten dort nikomu nechutnal, a tak ho stále dochucovali a dosud dochucují, aby z něj bylo čím dál tím více kdekomu zle – v pohádce velkému psovi, zde účastníkům systému. Špatnost systému tkví v jeho principech a v jeho nestabilitě, dané nekončícím řetězcem dílčích změn, které nejsou k ničemu a slouží jen k vyvolání potřeby dalších změn. Pomíjím přitom zcela takové zásahy, jakými byly kopie receptů a papírové zdravotní knížky.
Chyby systému a jeho financování
Principiální chyby stávajícího systému zdravotní péče a jejího finanování spočívají na:
* Absenci definice postavení (pravomoci, odpovědnosti) jednotlivých účastníků systému.
* Ideové nesmyslnosti zadání poskytnout péči libovolného rozsahu a dané (stále ekonomicky náročnější) kvality za státem stanovenou cenu, přičemž ono zadání je spojeno s hrozbou trestního práva při nesplnění.
Jsou dvě možnosti, jak sjednat péči. Buď stát sdělí, jakou péči žádá, a na základě toho se stanoví její cena, nebo stát sdělí, kolik zaplatí, a na základě toho se stanoví rozsah a kvalita péče. Stát si tu ale zahrál na chytrou horákyni a spojil z každé možnosti polovinu a výše zmíněné zadání bylo na světě.
* Náhražce definice zdravotní péče proklamativním popisem, což vede mj. i k potížím při pokusu odlišit péči zdravotní od sociální a podle toho ji hradit.
* Zdravotní pojištění je kvazi, neboli obsahově daň. Úhrady poskytnuté péče jsou stanoveny zcela nepřehlednými vzorci, neustále doplňovanými novými regulačními triky, takže výsledkem veškeré této státní aktivity není regulace spotřeby péče, ale regulace úhrad povinně poskytnuté péče. Tento nevídaně mazaný trik tu funguje druhé desetiletí a poskytovatelé ho respektují bůhvíproč. Dohodovací řízení jsou pokusem získat výhodu toho kterého segmentu přebíráním jedné hromady peněz, jednou jedni získají tři haléře a slaví vítězství ducha nad hmotou, podruhé titíž pět haléřů ztratí, aby lkající a plačící volali po spravedlivosti. Komické, přesto to desetiletí drží systém finančně nad vodou.
* Irelevantním stanovení dostatku/nedostatku peněz, prostředků a pracovníků. Je obecně oblíbeným výrokem, že toho všeho je ve zdravotnictví dost. To je ale jen polovina pravdy, a tedy velká lež. Pokud řekneme, že je něčeho dost, musíme ale říci, na co je toho dost, abychom nebyli mazaní a prolhaní.
* Absenci definice dostupnosti (časové, prostorové a ekonomické) péče a jejího garanta.
* Absenci definic standardů výkonů, což souvisí s tím, co uvádím v předchozích dvou odstavcích. Debata o standardech je stále aktuální, ale definice nikde. Obávám se pokusu vytvořit seznam standardů pro každý ze cca 40 000 výkonů, to by bylo dílo k uzoufání těch, kteří by je museli používat. Definovat standard je ale daleko jednodušší a lze to učinit jednou větou naprosto jednoznačně, kalkulovatelně, srozumitelně.
* Špatných aplikacích pravidel ekonomie (zejména ve věci indikace diagnostických a terapeutických výkonů), vstupujících razantně do medicíny, aby namísto umožnění péči znemožňovaly a v konečném důsledku vedly k jejímu prodražování a iracionalitě. Ekonomové by měli přijmout za svou základní poučku: Co je indikované, to je ekonomické, a co není indikované, to je kontraindikované.
* Nesmyslně koncipovaných pokusech o regulaci spotřeby péče. Všem je zřejmé, že bez regulačních mechanismů by spotřeba péče poskytované zdarma byla nekonečná. Jediným efektivním mechanismem je ten přirozený, a jediným přirozeným regulačním mechanismem je přímá účast spotřebitele péče na její úhradě. Žádná spoluúčast, žádné doplatky, poplatky, příplatky. Ale přímá účast, tedy přímá platba coby její forma. Tak jak je principiálně postavena ve kdejakém pojištění, tak jak takové pojištění smluvně určuje její výši, ať již relativně nebo absolutně. Související věcí je zajištění péče těm, kteří na přímou účast na úhradě nemají prostředky. A to je jednoznačně věc rezortu sociálního. Poskytovatel zdravotní péče nemůže být arbitrem, rozhodujícím zda spotřebitel zdravotní péče na onu přímou účast na úhradě má, nebo nemá prostředky. Bohužel, takovou roli arbitra mu stát v systému nepatřičně přidělil.
Dílčí změny systému nemají smysl
Systém, který má tolik chyb, nemůže být změněn evoluční cestou, ale toliko ráznou negací. Veškeré pokusy o dílčí úpravy jsou analogické leštění klik hořícího domu. Systém je třeba vyhodit, tak jak ten dort pejska a kočičky. Je dost zemí kolem, kde systémy nějak fungují. Stačí přeložit do češtiny a přijmout za své. Ano, jsou tu jisté návaznosti na další právní normy různé v různých právních prostředích, ale ty jsou upravitelné bez výraznějších dopadů. Politikové a úředníci, kteří nastupují na čelné státní posty, by měli být připraveni dávno předtím, než ta místa obsadí. Trochu se bojím, když si přečtu, že byl kolem půlnoci někdo vybrán, aby se ujal takového místa, a on je tím překvapen až zaskočen. Tím neříkám, že je to volba špatná, to ukáže čas. V rezortu zdravotnictví nikomu zvolenému zrovna velká naděje na úspěch nekyne a není to dáno jen osobou ministra.
Nihil esse tam sanctum quod non violari, nihil tam munitum quod non expugnari pecunia possit.(Nic není tak svaté, aby se to nedalo penězi zneuctít, nic není tak pevné, aby se to nedalo penězi dobýt; in Cicero VERREM ORATIO, Actio prima)
Psáno pro Zdravotnické noviny