Nejprve několik údajů o současném stavu českého zdravotnictví. Průměr zemí Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD), mezi něž patří ekonomicky nejvyspělejší země světa včetně České republiky a dalších států střední Evropy, jsou tři praktičtí lékaři na tisíc obyvatel. V ČR to dnes činí okolo 3,5 lékaře. I dle parity kupní síly až 1,7krát bohatší Kanaďané vystačí se dvěma a USA s 2,4 lékaři. Průměr zbývajících zemí transformované střední Evropy, Slovenska, Maďarska a Polsko (V-3), je 2,7 lékaře. U dalšího významného ukazatele, počtu akutních lůžek na tisíc obyvatel, dosahuje ČR hodnoty 5,5. U zemí V-3 je to 5,1, ale průměr zemí OECD je jen 3,9 akutních lůžek (viz Přetrvávající rozdíly). Navíc je třeba připomenout, že i dle parity kupní síly dosahuje české bohatství v HDP na obyvatele zhruba jen 70 procent průměru zemí OECD - i s transformovanými ekonomikami. To jsou alarmující skutečnosti o určité přetrvávající postsocialistické předimenzovanosti českého zdravotnictví v dobře splnitelných, kvantitativních ukazatelích. Jak je to s kvalitou?

Regulace poptávky

Pokud jde například o počet jednotek počítačové tomografie na milion obyvatel, průměr zemí OECD, činí dle posledních dat devatenáct. V ČR to však ve srovnatelném období bylo zhruba dvanáct a v zemích V-3 přibližně devět. Například jednotek magnetické rezonance pak měla ČR zhruba tři na milion obyvatel. Průměr zemí OECD však činí deset a tři pro země V-3.

Připomeňme dále, že i dle parity kupní síly dosahuje české bohatství v HDP na obyvatele stále jen 70 procent průměru zemí OECD - i s transformovanými ekonomikami. Přitom celkové výdaje na zdravotnictví jako % HDP u nás dosahují něco přes 7%, kdy průměr OECD je něco pod 9%. Veřejné výdaje na zdravotnictví u nás tvoří cca 89% celkových výdajů na zdravotnictví, průměr zemí OECD je cca 73%.

Vypovídající sílu těchto dílčích údajů nelze přeceňovat, o lecčems však svědčí.

Jak zredukovat nadužívání a zneužívání současné a ve srovnání s bohatšími zeměmi příliš košaté sítě praktických lékařů a dnešního počtu nemocničních lůžek? Jak omezit dosavadní plýtvání? Regulační poplatky za návštěvu lékaře a pobyt v nemocnici měly být jednou z cest. Netýkaly se však nabídkové strany problému, tedy struktury sítě ordinací a současného dimenzování nemocnic. Poplatky totiž regulují jen poptávku, nikoli nabídku těchto základních zdravotnických služeb.

Z ekonomického hlediska lze říct, že šlo o (jakkoli malou) část ceny za poskytnutou zdravotnickou službu. Jejím cílem bylo zlepšit příjem zdravotnického zařízení, které tuto tržbu vybralo, a celkovou alokaci pacientů. Jedním z hlavních argumentů pro zavedení zdravotnických poplatků ostatně bylo, že zvýší dostupnost nákladné léčby závažných onemocnění.

Klíč k pochopení

Neupírám zastáncům takzvaných regulačních poplatků dobrou vůli pohnout s nahromaděnými problémy ve financování zdravotnictví. Nepopírám ani jistý reálný dopad poplatků na chování těch, kteří zdravotnické služby poptávají. Zdravotnictví je však z hlediska pacienta jeden monolit. Jeden státem a jeho sítí norem definovaný monopolní poskytovatel zdravotnických služeb - bez ohledu na vnitřní strukturu vlastnictví.

Klíčem k pochopení dnes bohužel stále nediskutovaného rizika regulačních poplatků je ekonomický pojem monopolistická diskriminace - prvního, druhého a třetího stupně. Jde o speciální ekonomický termín a diskriminaci, která se v něm vyskytuje, nelze vysvětlovat libovolně, ale jen v daném úzkém vymezení.

Pokud totiž existuje vazba mezi poplatkem a zdravotnickým zařízením, které jej vybralo, a novela zákona platná od 1. dubna 2009 ji explicitně přikazuje, může dříve či později vzniknout poptávka lékařů, aby jejich pacienti platili tyto platby co nejvyšší. Tato poptávka by pak mohla být tím silnější, čím více by v budoucnosti byly ohrožené jiné zdroje příjmů zdravotnických zařízení.

Skutečná hrozba

Lékaři - pravděpodobně prostřednictvím profesních sdružení - a zdravotnická zařízení by se proto mohli zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví, vlády i parlamentu ptát, proč by jejich celkové příjmy z poplatků nemohly být vyšší, nebo dokonce mnohem vyšší než dnes. Ekonomicky slabším by pak příslušné rozdíly měl kompenzovat stát nebo by tito mohli být od poplatků osvobozeni. Mnoho lidí v této souvislosti napadne, proč mají platit stejné poplatky například výdělečně činní a z jakéhokoli důvodu nepracující lidé, movitější i méně movití, dospělí, důchodci, studenti a podobně. A co když se časem ze současného třicetikorunového poplatku stane padesátikorunový a ze šedesátikorunového stokorunový? Budou i poté všichni zúčastnění spokojení, že pokud už někteří lidé poplatky platí, pak všichni bez rozdílu stejné?

Nebude možná přímo navrhováno, aby byly poplatky odstupňované dle kupní síly pacienta, s logickým odkazem na jiné ceny (nikoli na poplatky, ale na ceny, například jízdenek, piva a podobně) však bude poukazováno na to, že dosud není využit jejich potenciál – v některých případech by mohly být vyšší a podobně. A těm, pro které by byly drahé, ať pomůže stát nebo zdravotní pojišťovna.

Za skutečnou hrozbu proto lze považovat různé „slevy na poplatcích“ pro vybrané kategorie spotřebitelů zdravotnických služeb. A to formou odpuštění poplatku (cena je nulová) a zavedení nyní již dvou druhů zastropování pro veškeré poplatky v kalendářním roce - u mládeže do osmnácti let a důchodců ve výši 2,5 a u ostatních pět tisíc korun. To platí již od 1. dubna 2009 a o další úlevách právě diskutuje parlament.

Jde totiž o zcela učebnicový případ „cenové diskriminace“ - dle příslušných definic přinejmenším třetího stupně. Monopolista v tomto případě „prodává“ výstup různým lidem za rozdílné ceny – a tuto monopolistickou vlastnost systém zdravotnictví jako celek nepochybně má, protože v ČR nelze nalézt poskytovatele služeb, na kterého by se poplatková pravidla pod pokutou či hrozbou odebrání licence nevztahovala. Každá jednotka výstupu, čili návštěva lékaře, každý den pobytu v nemocnici a tak dále prodané danému druhu zákazníků přijde na stejnou částku. Pokud se však nebere v úvahu celoroční poplatkový strop a to, že u některých skupin jsou poplatky nulové.

Ekonomická interpretace

Ekonomicky jde u monopolistické diskriminace o odebrání takzvaného „spotřebitelského přebytku“ - tedy veškeré potenciální tržby ve prospěch poskytovatele služby. Z ekonomické interpretace dnešní kombinace odpuštěných poplatků některým skupinám a selektivního zastropování však vyplývá, že jde o první stupeň cenové diskriminace, takzvanou dokonalou, a pro monopolistu nejvýhodnější. Různé jednotky téže produkce služeb jsou totiž poskytované za rozdílnou cenu. A ta se navíc u spotřebitelů liší. Jednotky zdravotnické péče až do vyčerpání stropu pěti nebo 2,5 tisíce korun u mládeže do osmnáct let a důchodců jsou prodávané za 30, 60 a 90 korun. Po vyčerpání tohoto limitu jsou pak další eventuálně čerpané jednotky zdravotnické produkce „prodávané“ za nulovou cenu. Za návštěvu lékaře navíc od dubna platí nulový poplatek (cenu) relativně velká skupina mládeže do osmnácti let.

Další hrozbou je, že sice byly zavedeny poplatkové úlevy pro dvě výrazné kategorie (mládež do osmnácti a lidé nad 65 let), ale mohly by být recipročně - i nadrecipročně - kompenzačně zvýšeny poplatky u ostatních kategorií zákonem nijak „nechráněných“, čili vydělávajících dospělých. Toto opatření bude možné zdůvodňovat náhlými, a původně neuvažovanými až miliardovými výpadky v příjmech z poplatků od 1. dubna 2009 - nabytí účinnosti zmíněné senátní novely.

Sociální argument

Chtěl bych upozornit na některé, na první pohled sice méně viditelné, ale potenciálně nebezpečné konstelace, především však na systémové vlastnosti poplatkového mechanismu. Někteří lidé již například upozornili na to, že pro část důchodců může být platba dnešní výše poplatků obtížná, pro jiné (majitele nemovitostí, podnikatele, relativně movitější) však nepředstavuje ekonomicky žádný problém.

Postupné změny v poplatcích, nejprve úlevy pro jednu skupinu, pak však mírné navýšení pro ty, na které se nemusel brát zřetel, postupně přizpůsobují (customizují, tailorizují) jejich strukturu skutečné kupní síle české společnosti v této oblasti, kterou dnes vyjadřuje v parlamentu politické rozhodování. Při eventuálním zvyšování poplatků - aby ti, kteří mohou platit za jednotku zdravotnické služby více, tuto vyšší částku také zaplatili - by byl určitě často používán argument sociální solidarity méně nemocných s více nemocnými nebo těch bohatších s chudšími. Současnou, kvantitativně předimenzovanou strukturu českého, dosud postsocialistického zdravotnictví (měrné počty lékařů a lůžek), která ve vyspělých zemích nemá obdobu, tedy chce udržovat stát. A to zaváděním monopolistického odebírání takzvaného spotřebitelského přebytku - peněz, které jsou spotřebitelé připraveni dát na platby za zdravotnické služby.

Odstupňované poplatky dle toho, jak daleko lze v případě konkrétního spotřebitele zajít, však zvýší celkové náklady na zdravotnictví. Bez změn na straně nabídky zdravotnických služeb se ale dnešní neefektivní struktura českého zdravotnictví nezmění. Její umělé udržování při životě naopak prodlužují nové zásahy monopolního státu.

Týdeník EURO 23/2009

Autor je poradcem prezidenta republiky