Ficovo vyvlastňování ke zlepšení finanční stability zdravotnictví určitě nepovede. A co čtrnáctka Hegerových opatření?
Dvacet let od konce federace stále stojí za to sledovat, co dělají sousedé.
"Chceme na Slovensku jednu zdravotní pojišťovnu. Pokud se nedohodneme s vlastníky dvou soukromých společností, bude použit legitimní a ústavní postup – vyvlastnění," obhajoval slovenský premiér Robert Fico rozhodnutí slovenské vlády z minulého týdne.
Pro osvěžení paměti je třeba říct, že na Slovensku, na rozdíl od Česka, skutečně působí soukromé zdravotní pojišťovny, které spravují veřejné zdravotní pojištění či spíše zdravotní daň. Slovenské zdravotní pojišťovny Dôvera (ovládaná skupinou Penta) a Union (ta má jako akcionáře velkou nizozemskou pojišťovnu Achmea) se tím pronikavě liší od českých zaměstnaneckých pojišťoven, které žádné soukromé vlastníky nemají, jsou to veřejnoprávní instituce podle samostatného zákona.
Abychom si přiblížili, o co jde, použijme analogii s odměňováním správců třeba investičních nebo penzijních fondů, které podléhají regulaci a mohou účtovat poplatky, jež se odvozují buď od dosaženého zisku, nebo od objemu spravovaných aktiv. Zdaleka ne veškerý zisk dosažený fondem si může odčerpat jeho správce a mezi správci existuje intenzivní soutěž.
Slovenský model zdravotního pojištění byl unikátně špatně nastavený v tom, že pojišťovny sice spravují zdravotní daň, ale cenová konkurence neexistuje veškerá žádná (pojistné je stanovené zákonem), nevytváří se žádná rezerva na stárnutí (jde o průběžný model) a zisk může být po splnění určitých podmínek distribuován komplet vlastníkovi. Přitom zisk je v podstatě určen rozdílem mezi přijatým pojistným po přerozdělení (na Slovensku nijak sofistikovaném) a výdaji na zdravotní péči.
Takhle nastavená motivační struktura je samozřejmě postavená na hlavu, je velmi nefér vůči pojištěnci a musí dráždit každého, kdo není na výplatní listině soukromých zdravotních pojišťoven. Kdyby si Robert Fico dal tu práci, mohl by najít opravdu hodně dobré ekonomické argumenty, proč pravidla hry změnit.
Nejde totiž o to, zda zisk ano, či ne (to je ideologický koncept, a Fico říká, že ne), ale jaký zisk a z čeho.
Jiná věc je, že Pentě může výstup z odvětví za štědrou úplatu nakonec velmi vyhovovat – vstoupila do něj v podstatě zadarmo. Finančníci musejí vědět, že stárnutí obyvatelstva, pomalejší růst mezd a vyčerpání "substrátu snadných úspor" nakonec přivede pojišťovny nejdřív k rychlému poklesu zisku a pak i k hádkám s vládou o to, že pojistné musí být zvýšeno. Proč nekasírovat právě teď?
Státní molochy ve střední Evropě nemají tradici "lean managementu", to tedy opravdu ne. Takže lze očekávat, že odkup nebo vyvlastnění soukromých pojišťoven a jejich sloučení se slovenskou Všeobecnou zdravotnou poisťovňou (VZP) téměř určitě nepovede ke zlepšení finanční stability celého zdravotního systému.
Právě o to se v západní části bývalé federace snaží svými čtrnácti opatřeními předloženými české vládě ministr zdravotnictví Heger.
Poté, co ministerstvo zdravotnictví loni sáhlo do rezerv zaměstnaneckých pojišťoven otevřeně "jánošíkovským způsobem", aby je přihrálo VZP, přichází letos s "prefíkanější" variací na stejné téma. Důvod spočívá ve faktickém zmrazení celkového rozpočtu na úroveň příjmů pojišťoven v příštím roce, takže vynalézavost se musí prosadit na výdajové straně.
Ministerstvo navrhlo sblížit sazby používané pro výpočet úhrad za péči v nemocnicích, kde VZP platila nemocnicím velmi různé "základní sazby" s rozptylem od 14 756 do 58 337 korun, přičemž vazba na náročnost poskytované péče mezi tou kterou nemocnicí byla často slabá, a v některých případech už vůbec neobhajitelná.
U zaměstnaneckých pojišťoven je tento rozptyl výrazně nižší, a těm teď sazby v rámci "sbližování" naopak stoupnou. Jde tedy o šikovně zastřený způsob pro zlepšení finanční situace VZP a odčerpání zbytku rezerv v zaměstnaneckých pojišťovnách: "Jánošík" je však skryt v houštině.
Abychom ministerstvu přiznali také systémově korektní kroky. Potenciálně slibné opatření tlačící na lepší hospodaření pojišťoven je částečná liberalizace pojistného, tedy možnost uplatnit přirážku (či slevu) na pojistném. To by mělo přinést alespoň malý prvek cenové soutěže tam, kde dosud, na rozdíl třeba od Německa a Nizozemska, neexistovala žádná. Otázkou je, zda bude uplatňována i vůči "státním pojištěncům", tedy lidem, za něž dosud platil pojištění stát. V případě, že ano, budou proti sobě stát ekonomický argument "pro" v ostrém kontrastu s mimořádnou nepopularitou tohoto kroku u všech pojištěných, a že jsou jich miliony. V první fázi vláda zcela určitě tenhle problém prostě vypustí.
Další opatření většinou míří do oblasti nákupu vstupů užívaných zdravotnictvím a není tajemstvím, že právě zpětné bonusy vyplácené dodavateli jsou mimořádně zajímavým finančním zdrojem pro lékárenské nebo zdravotní řetězce. Striktně vzato by ale tyhle úspory měly patřit zdravotním pojišťovnám, a pokud si budou soutěžit seznamy od dodavatelů a budou to dělat dobře, měly by na významné úspory dosáhnout.
Dvě věci zaujmou bezpochyby i širší veřejnost: opuštění slibu zvyšovat platy nemocničních lékařů (uvidíme, zda si po výrazném polepšení v nedávné minulosti troufnou vehementně protestovat v časech klesajících reálných mezd většiny ostatních profesních skupin) a nakonec hlavně ty plomby. Těm přece rozumí každý…
Týdeník EURO 45/2012, 5.11.2012