Ekonomická krize, která již několik měsíců svírá Českou republiku, nyní pozvolna vstupuje do zdravotnictví. To bohužel není tak anticyklické odvětví jako jeho blízká příbuzná farmacie, protože na jeho financování má zásadní vliv příjem obyvatelstva. Je vysoce pravděpodobné, že vlivem recese se struktura příjmů občanů České republiky výrazně změní. Jakým způsobem konkrétně se to projeví ve zdravotních pojišťovnách, doposud nikdo neví. Změnou ekonomické predikce z tohoto měsíce ministerstvo financí zásadně posunulo i mantinely, v nichž se zdravotnické finance budou pohybovat.
Základem je odvod
Předpokládaný meziroční pokles HDP o 4,6 procenta je více než dvojnásobkem doposud predikovaného salda a je taktéž na hony vzdálený úvahám z přelomu roku, kdy panovala shoda na nulovém „růstu“. Vzhledem k dosavadnímu vývoji a nejasným prognózám dalšího průběhu krize je navíc docela dobře možné, že ani toto poslední upřesnění není definitivní. Deficit výběru veškerého pojistného a daní do státního rozpočtu, který na jaře činil meziročně 160 miliard korun, se tím pádem prohloubí.
„Nemáme zatím analýzy konkrétních dopadů,“ uvádí mluvčí České lékařské komory Michal Sojka. Čistě stran zdravotního pojištění je letošní výběr meziročně přibližně o procento nižší. To však není tak pozitivní zpráva, jak by se mohlo na první pohled zdát. „Zdravotněpojistný plán předpokládá meziroční růst o 6,3 procenta,“ uvádí mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Jiří Rod. Z toho plyne, že už nyní jsou pojišťovny v minusu, který je krytý pouze přebytkem financí na jejich účtech z minulých let. „Výběr pojistného na zdravotní pojištění se v současné době pohybuje mírně pod úrovní výběru loni. Nepředpokládáme zlepšení do konce roku 2009, protože důsledky krize se v systému projevují s určitým zpožděním. Celkový letošní objem výběru pojistného je předpokládán ve výši 161 miliard korun, objem platby státu do systému odhadujeme v letošním roce na 48,7 miliardy korun, tedy zhruba o tři procenta více, než je výdaj uvažovaný ve schváleném státním rozpočtu na rok 2009," uvádí mluvčí ministerstva financí Ondřej Jakob. Vyšší platby státu tak do určité míry kompenzují propad inkasa příjmů z pojistného od ekonomicky činných osob - avšak pouze v případě, že bude možné toto navýšení nad rámec rozpočtu skutečně financovat. O tom se při honu ministra Eduarda Janoty na co nejnižší schodek dá pochybovat. Obecně vzato, na naplnění zhruba dvou set miliard korun ročního výběru pojistného je třeba, aby zaměstnanci a podnikatelé odváděli zákonem daná procenta z příjmů a aby stát platil za své pojištěnce, typicky děti, studenty, nezaměstnané a důchodce. Pokud se dramaticky pohne míra nezaměstnanosti, ještě výrazněji se změní finanční poměry pojišťoven.
Spojené nádoby a zesilovač
Konec konjunktury během posledních dvou let byl charakterizován slušným růstem mezd a rychle klesající nezaměstnaností, která dosáhla v roce 2008 míry 4,4 procenta práceschopné populace. Jak ubývalo státních pojištěnců, za něž stát platil minimum, a přibývalo zaměstnanců s podstatně vyššími odvody, účty pojišťoven se plnily poměrně rychle. K vytváření rezerv napomohly bezesporu i poplatky, které zafungovaly proti zneužívání péče, a chvíli také nulové platby pojištěncům za první dny nemoci. Obě opatření výrazně snížila nemocnost v Česku, která byla do té doby jednou z nejvyšších v Evropě. Jenže když se konjunktura zvrhla v recesi, přichází opačný trend. Ten navíc posilují tradiční excesy typu kvalitního marketingu farmaceutických firem, díky němuž sice celkový objem předepsaných léků klesá, avšak jejich cena roste, nebo až skandální financování údržby a stavebních prací v nemocnicích z veřejného pojištění.
Napjatá situace státního rozpočtu pro nejbližší roky neumožňuje drahé sanace zdravotních pojišťoven, jak to bylo obvyklé v dobách vlád sociální demokracie. A výše uvedený mechanismus se začíná překlápět do opačné roviny. „Již dnes je zřejmé, že celkové výdaje systému zdravotního pojištění v letošním roce přesáhnout celkové realizované příjmy,“ potvrzuje Jakob.
Nejasná prognóza
Rostoucí nezaměstnanost jednak způsobuje výpadek výběru pojistného, jen z velmi malé části pokrytý platbami státu za nově nezaměstnané, a jednak akce sociálních demokratů v krajích a obcházení poplatkového zákona znovu umožňují zneužívání péče. To vše raketovým tempem vysává nahromaděné rezervy pojišťoven. „Na rezervním fondu VZP ČR byla k 30. červnu letošního roku částka 1,936 miliardy korun,“ uvádí Rod. Přitom všechny pojišťovny dohromady na přelomu roku disponovaly přebytky ve výši téměř čtyřiceti miliard korun. Navíc aby rezervy vystačily na pokrytí výpadků financování, nesmělo by se nic výrazně negativního stát. „Dosud se počítá s propadem kolem třinácti miliard korun,“ uvádí náměstek ministryně zdravotnictví Marek Šnajdr. To je však zřejmě méně, než kolik bude činit výpadek ve skutečnosti. Jen nárůstem nezaměstnanosti přijdou pojišťovny nejspíše zhruba o deset miliard. Mzdy porostou jen minimálně, s čímž ve svých pojistných plánech a předpokládaném plnění nepočítaly. Dokonce ani na otázku, kolik peněz ve skutečnosti leží v současné době na bankovních účtech jednotlivých pojišťoven, nelze odpovědět přesně. „Je třeba si uvědomit, že jde o průběžně financovaný systém, ve kterém se peněžní prostředky průběžně vydávají. Stav finanční zásoby od ledna 2009 kolísá a záleží především na výši stavu závazků ve lhůtě splatnosti vůči zdravotnickým zařízením. Závazky po lhůtě splatnosti se však v systému dosud nevyskytují. Odhad úbytku stavu peněžních prostředků na fondech zdravotních pojišťoven k 31. prosinci 2009 lze vyjádřit odhadovaným záporným saldem příjmů a výdajů za rok 2009,“ vysvětluje Jakob. Toto saldo však bude možné upřesnit až v říjnu, kdy jednotlivé zdravotní pojišťovny předloží své zdravotně pojistné plány na rok 2010.
Infrastrukturní moment
Zdravotnictví však zůstane stabilizované pouze v případě, že se nezmění legislativa a nezruší regulační poplatky. „Sedm miliard navíc, které by si ztráty za poplatky vyžádaly, je číslo ohrožující dostupnost zdravotní péče,“ upozorňuje Šnajdr. S tím souhlasí i Sojka, který navíc varuje před snahami šetřit na zdravotnictví kvůli krizi. „Už nyní je ve srovnání s Evropou zdravotnictví podfinancované, vydáváme pouze 6,7 procenta HDP. Pokud bychom toto číslo srovnali s USA dle parity kupní síly, byl by ten rozdíl ještě dramatičtější,“ upozorňuje. Naopak zdravotnický sektor prý může být jedním z možných podpůrných pilířů ekonomiky zasažené krizí. Má prý totiž určitý infrastrukturní charakter. „Nemocnice jsou v řadě okresů nejvýznamnějšími zaměstnavateli. Navazuje na ně řada dalších provozů – pekárny, odběr tepla, prádelny a podobně. Pokud budou muset začít šetřit na provozu, dotkne se to i jiných lidí, kteří na první pohled se zdravotnictvím nemají nic společného,“ vysvětluje Sojka.
První na ráně
Dotaz na ministerstvo financí, zda dokáže vyčíslit propad výběru zdravotního pojištění vlivem nepředpokládaného zhoršení makroekonomických údajů, zůstal nezodpovězen. Proto je těžké říci, jestli rezervy pojišťoven vystačí na krytí výpadku alespoň do konce letošního roku. Například VZP zbyly na rezervním účtu už jen zmíněné necelé dvě miliardy korun. Přitom je u ní pojištěno 58 procent obyvatel, kteří navíc čerpají přibližně osmdesát procent zdravotní péče ve finančním vyjádření. Příspěvek státu za ně ale netvoří ani 23 procent příjmů veřejného zdravotního pojištění. Z toho jednoduchou matematickou plyne, že pokud oněch třináct miliard korun propadu mělo ve srovnání s přebytky vystačit na nějakou černočervenou nulu zhruba do konce roku 2010, další nárůst nezaměstnanosti a pokles příjmů z pojistného vlivem akcelerujícího propadu HDP ohrozí platební morálku VZP už během první poloviny příštího roku. „Odhadujeme, že stav peněžních zůstatků na všech fondech všech zdravotních pojišťoven ke konci tohoto roku bude zhruba kolem 34 mld. Kč. Z toho nejvíce sledované jsou stavy bankovních účtů fondů pro úhradu zdravotní péče, jejichž stav může dle očekávání ke konci roku klesnout hrubým odhadem na 24 miliard korun," tvrdí Jakob. Jenže zapomíná něco doplnit. A to výši pohledávek, které budou pojišťovny ke stejnému datu evidovat a kterou bez existující aktuální analýzy nelze odhadnout. Loni touto dobou byly pojišťovny v černých číslech o pouhých pět miliard korun.
Jak z toho ven
Cesta z tohoto bludiště je možná pouze legislativními úpravami a zvýšením spoluúčasti, protože stát na sanaci pojišťoven kvůli krizi zkrátka nemá dost zdrojů. Faktem je, že například tolik kritizované regulační poplatky tvoří jen mizivé procento zdravotnického balíku. Daleko palčivější je nemožnost komerčního připojištění, která by hodně problémů s podfinancovaným zdravotnictvím když už ne vyřešila, tak alespoň odsunula do doby, kdy bude po krizi a erární finance se vzpamatují z prožitého šoku.
V Evropské unii je zdravotnická péče z veřejného pojištění hrazena pouze z osmdesáti procent. My se k této hodnotě pomalu blížíme, v Česku je spoluúčast zhruba osmnáctiprocentní. Věc má však háček. Zatímco Češi si svých osmnáct procent tvrdě „zatáhnou“ z vlastní kapsy, na civilizovanějším a bohatším západě je skutečná míra spoluúčasti pouze pětiprocentní. Jak je to možné? „Jednoduše, rozdíl mezi osmdesáti procenty z veřejného pojištění a pěti procenty přímé spoluúčasti je hrazen z komerčního připojištění,“ vysvětluje Sojka a dodává, že systému by výrazně ulevilo, kdyby do roviny komerčního připojištění mohly zamířit některé úkony či služby, které tam všude jinde jen ne v Česku patří. Tedy například lázně či některé stomatologické výkony.
Historie se opakuje
Hrozící problémy s nedostatkem peněz ve zdravotních pojišťovnách nejsou nic nového. Ještě před několika lety se systém potýkal s pravidelným zadlužováním a následnou sanací ze státního rozpočtu. Příčiny spočívaly ve špatné legislativě, která téměř nezměněná přežívá doposud. Několik klidných let jsme získali díky neobvykle silné konjunktuře.
Dluhy vznikaly špatným nastavením systému, v němž jednu dobu existovalo 27 pojišťoven. Tím docházelo k odlivu lukrativních pojištěnců z VZP. I přes kvalitní kmen klientů zkrachovala převážná část nově vzniklých oborových a regionálních pojišťoven krátce po svém vzniku. Jejich pojištěnce potom podle zákona musela převzít VZP. Vznikla situace, která přetrvává dodnes, že systém zdravotnictví je financován přes zdravotní pojišťovny, ale současně tyto pojišťovny nemohou principiálně fungovat jako pojišťovny, protože nemají definovaný předmět pojištění. Pojišťovny nemohou uzavírat individuální pojistné smlouvy se svými klienty a nemohou ani stanovovat obsah a rozsah pojistného plnění. Fakticky jim tak zůstává role přerozdělovatelů peněz z vybraného zdravotního pojištění mezi jednotlivé poskytovatele zdravotní péče.
Týdeník EURO 31-32/2009