S nástupem nového ministra se opět vrací debata o zisku ve zdravotnictví. Zákon č. 245/2006 Sb. o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních, který vyšel ve Sbírce zákonů dne 31.5.2006, stanoví hned v §1, odst. (5) větě druhé, že „Veškerý zisk vytvořený…činností veřejného zdravotnického zařízení (myšleno veřejného neziskového ústavního zdravotního zařízení) musí být použit k zajištění hlavní činnosti veřejného zdravotnického zařízení.“ Přesto, že tvůrci zákona byli mediálně prezentováni jako zásadní odpůrci jakékoli ziskovosti ve zdravotnictví, je přímo v zákoně ustanoveno, že činností veřejného neziskového ústavního zdravotnického zařízení je vytvářen zisk. Je to protimluv, nebo tvůrci zákona nakonec ustoupili od svých zásad před neúprosnou realitou tržního hospodářství s její příslovečnou honbou za ziskem?

Nepochopení vzniká především citovým zabarvením slova ZISK, které by někteří politici, novináři a následně i občané neváhali zařadit do pomyslného slovníku českých vulgarizmů, jako jedno z nejsprostších slov. Přitom se jedná o technický termín, stejně jako například slovo diagnosa. Přesto, že konečnou diagnosu (exitus) máme všichni stejně neradostnou, stěží by některého lékaře napadlo slovu diagnosa dávat jakýkoli citový nádech.

Omlouvám se, že někomu mohou následující řádky připadat triviální, ale i lidé s rozsáhlým spektrem znalostí mnohdy ignorují jednoduché ekonomické pojmy. Co to tedy ten proklínaný zisk vlastně je? Matematicky vzato, je to rozdíl mezi výnosy a náklady. Pozor na záměnu s tržbami a výdaji. Jejich rozdíl je přírůstek či úbytek hotovosti, nikoli zisk!

Rozdíl mezi dvěma veličinami bývá vyjádřen ve stejné jednotce, v jaké jsou vyjádřeny obě veličiny. Na rozdíl od tržeb a výdajů, které budou vyjádřeny téměř vždy v peněžní nebo vyjímečně v nějaké hmotné jednotce, náklady a výnosy mohou být i velice nehmotné. Vynaložený čas na studium, vědecké úvahy, uměleckou činnost, to jsou jen některé náklady, které musí vynaložit člověk, který může i nemusí po jejich vynaložení čerpat výnos v podobě vědění či uznání ve vědeckých nebo uměleckých kruzích. Často až po mnoha letech nebo i po smrti. Takové uznání, takový výnos, čerpat může, ale také nemusí. V takovém případě zjevně náklady převyšují výnosy a výsledek – zisk – je záporný. Staré židovské pořekadlo to definuje přesně: „Kšeft je kšeft, i ztráta je kšeft; ale tolik nepotěší.“

Ještě jednou a zřetelně, protože je to klíčové k pochopení existence a účelu zisku ve zdravotnictví: při jakékoli lidské činnosti, zdravotnické činnosti nevyjímaje, vznikají náklady a současně i výnosy. Rozdíl mezi oběma veličinami je zisk. Je-li jeho hodnota kladná, hovoříme o zisku v užším slova smyslu, je-li záporná hovoříme ztrátě.

Vraťme se ale ke zmiňovanému zákonu o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních. Z již citovaného §1 vyplývá, že tato, byť nezisková, zisk tvoří. To je zřejmý protimluv, který by si měl uvědomit každý, než o dané problematice začne přemýšlet či hovořit.

Lze se domnívat, že přes zjednodušující mediální kampaň okolo přípravy a přijetí zákona, nešlo jeho tvůrcům o tvorbu, ale o užití zisku. Tady ale opět bude třeba návrat k jednoduchým matematickým poučkám. Má-li být výsledek odčítání kladný, musí být menšenec (v našem případě výnos) větší než menšitel (náklad). Maximalizaci výsledku (zisku) mohu tedy dosáhnout jak zvyšováním menšence (výnosů), tak snižováním menšitele (nákladů).

Při normálním fungování jakéhokoli systému tak uvažuje nejen člověk, ale i nejjednodušší formy života. Rozmnožit a uchovat své dědičné informace (výnos) s minimem úsilí (náklad) – to je strategie společná prvokům i lidem. Patologické fungování naopak vede k zániku cestou maximalizace nákladů, kterým neodpovídá přiměřený výnos. Ať se jedná o zhoubné bujení či tunelování obchodní společnosti.

Racionálním důvodem pro uvedené patologické chování lidí může být existence zdanění zisku. To vede k následující úvaze: než bych platil daně, raději si pořídím i méně potřebné věci a jejich pořízení zahrnu do výdajů.

Aby mohlo být porovnáno porovnatelné, existují již mnoho desetiletí zásady, podle kterých se výnosy i náklady třídí. S nástupem racionálních metod do systému daní je stát (rovněž již mnoho desetiletí) nucen definovat, co do nákladů patří (a co tedy snižuje zdanitelný zisk), a co do nákladů nepatří. Pokud si takový výdaj chce někdo pořídit, musí jej hradit ze zisku. Samozřejmě po zdanění.

Proto stát zákonem definuje co je a co není investice, a tím i nepřímo z čeho investice hradit. Ze zisku!

Tím se dostáváme k odpovědi, proč je zisk, peněžními jednotkami vyjádřený zisk, nezbytný všude, kde musíme nejen provozovat určitou činnost, ale tuto činnost obnovovat a rozvíjet. Tedy i ve zdravotnictví, které se neobejde bez modernizace přístrojového i stavebního vybavení možná více než jiné obory. Bez zisku to prostě nejde. Proto ten protimluv hned v prvém paragrafu zákona.

Ti, kteří nepromarnili povinné přednášky z politické ekonomie, si možná vzpomenou, že kapitalista (říkejme raději investor) hledá pro svoji investici takové uplatnění, které mu přinese nejlepší zhodnocení. Je to naprosto legitimní a definuje to dokonce již Nový zákon v podobenství o zakopané hřivně. Co ale se zhodnocenou částkou? V liberálním ekonomickém prostředí lze zisk z jednoho oboru investovat do jiného. V regulovaném je tato svoboda omezena nebo zcela vyloučena. Padesát let válečné ekonomiky (horká i studená válka druhé poloviny 20. století) dala za pravdu těm teoretikům, kteří v regulaci pohybu investic (kapitálu) viděli důvod nejen iracionálního ekonomického rozhodování, ale zejména brzdu rozvoje ekonomiky i celé společnosti.

Bez takového přelévání by se nemohla rozvíjet nová odvětví, která zatím ještě žádný zisk neprodukovala (železnice v 19. století, cestovní ruch ve 20. století a informační technologie na počátku 21. století), ale nebyla by možná, například, ani charitativní činnost. Bystrý čtenář si dosadí, co je pro donátora nákladem, co výnosem a co ziskem. Své náklady v peněžní formě nemohl donátor čerpat z jiných zdrojů, než ze zisku v jiné oblasti, než do které své dotace vkládá.

Je přesto třeba některá odvětví vyjmout z obecného pravidla? Odpověď nechám na čtenáři. Pravděpodobně si odpoví dle svého politického naladění.

Osobně si myslím, že české zdravotnictví víc než regulaci vytvořeného zisku potřebuje racionální strukturu výnosů na straně zdravotnických zařízení. Co je pro jedny výnosem, je pro druhé nákladem. Ti, kdo vynakládají náklady nejsou zdravotní pojišťovny, ale občané – pacienti či klienti zdravotnických zařízení. Byl to stát, který rozhodl, že distributory těchto nákladů budou zdravotní pojišťovny. Logicky proto nese odpovědnost, zda takový systém je či není funkční. Z dosavadních výsledků všech reforem a pokusů o nápravu vyplývá, že jediným účinným regulačním opatřením je přímý dohled nad výdaji nikoli (pouze) ze strany distributora, ale plátce. Tedy pacienta. Distributor (zdravotní pojišťovna) mu může být nápomocna například jako zdroj informací, které by jinak od zdravotnického zařízení získával jen obtížně nebo vůbec ne.

Je to tedy racionální struktura nákladů na zdravotnické činnosti (nejen samotnou léčbu), která v jedné rovině dokáže brzdit růst nákladů na zdravotnictví v rozumných mezích, daných vědeckým pokrokem a stavem národního bohatství. V jiné rovině současně na jedné straně může eliminovat nezdravou preferenci jedněch oborů před druhými, na straně druhé rovnoměrnou tvorbu zisku ve většině zdravotnických oborů. Takto vytvořený zisk je nejlepší informací pro racionální rozhodování o investicích a jejich využívání.

Cíl, který si kladli tvůrci zákona, tak může být docílen rychleji a levněji než sankcemi v zákoně uvedenými.