26.8.2016 | Svátek má Luděk






VĚDA: Na březích řeky Eboly

22.10.2014

Byť působí hrozivě, není západoafrická epidemie globální hrozbou. Připomíná ale, že máme jiný velmi vážný problém

Počet lidí, kteří podlehli ebole, sice roste, stejně rychle ale pokračuje i vývoj účinných léků – a některé z nich jsou už na dosah. Přesto není namístě úlevné vydechnutí. Praxe totiž ukazuje, že ani lékaři vybavení fungující medicínou nemusí mnoho zmoci. Tam, kde ale spojili síly s kulturními antropology (ano, těmi vysmívanými „humsoci“), přece jen začíná svítat naděje.

Zápis číslo 2355 v evidenci lékařských zákroků z misijní nemocnice v zairském (dnešní Kongo) Yambuku je stručný. 26. srpna 1976 byl ošetřen Mabalo Lokela, který se před pár dny vrátil z výpravy do pralesa.

virus

Místní učitel trpěl vysokou horečkou, průjmem a tekla mu krev z nosu. Zdravotník píchl Lokelovi injekci chininu v domnění, že se u něj projevila těžká malárie. Tou samou injekcí pak píchl léky i několika dalším pacientům. Někdy stříkačku a jehlu vypláchl destilovanou vodou, jindy se k tomu ve shonu přeplněné ordinace nedostal. Taková byla předehra pro vstup eboly na světovou scénu. Smrtelné onemocnění dostalo jméno podle řeky, u níž se Mabalo Lokela nakazil, když porcoval ulovenou opici. Smrtícím virem se nesterilní stříkačkou nebo kontaktem s nemocnými infikovalo v yambucké misijní nemocnici 318 lidí, včetně několika zdravotníků. Zemřelo jich 280.

O rok později se ebola objevila ve 250 kilometrů vzdálené misijní nemocnici v Tandale, kam dopravili příbuzní těžce nemocnou dvanáctiletou dívku. Sloužící lékař patřil k týmu, který zkoumal epidemii v Yambuku. Nabyté zkušenosti vy užil dokonale. Děvče izoloval od ostatních pacientů a v nemocnici s okamžitou platností zavedl ta nejvyšší bezpečností opatření, jaké mu vybavení misie dovolovalo. Dívka následující den zemřela. Nakazit se od ní ale stačila jen její mladší sestra. Nikdo jiný už v Tandale ebolou neonemocněl.

Tenkrát v Kikwitu

Britský odborník na infekční tropická onemocnění David Heyman z London School of Hygiene and Tropical Medicine dokumentuje v časopise Nature na obou případech základní rys onemocnění a způsob, jak epidemii vyvolanou smrtícím virem zvládnout.

Počátek bývá nenápadný. Objeví se jeden či několik málo pacientů s vysokou horečkou či průjmem. Pro méně zkušený zdravotnický personál není jednoduché odhalit, že se jedná o ebolu. Příznaky se příliš neliší od jiných chorob, například tyfu. Od nemocného s plně propuknutou chorobou se ale mohou nakazit i ti, kdo o něj pečují. Rodinní příslušníci nebo zdravotníci pak šíří nemoc dál. Včasná, důsledně uplatňovaná opatření ale dokážou přenosu choroby celkem spolehlivě zabránit.

Heyman vzpomíná, jak v roce 1995 společně s virologem Jeanem-Jacquesem Muyembem likvidoval rozjetou epidemii v zairském Kikwitu. Situace tu byla zoufalá, protože tři čtvrtiny z první vlny obětí tvořili zdravotníci. Kikwit dělí od metropole Kinshasy jen pět hodin jízdy autem. Hrozilo, že se choroba rozšíří do města a ohrozí miliony jeho obyvatel. Jeden nemocný dokonce tímto směrem odjel, ale byl včas zadržen a umístěn do izolace. Heyman a Muyembe pak vyhledávali další nemocné (i všechny, kdo s nimi přišli do styku) a karanténou je izolovali od okolí. Nakonec slavili úspěch. Nebýt jejich nekompromisního postupu, epidemie by si zcela jistě vyžádala víc než dvě stovky obětí.

Bushmeat

Záhy bylo jasné, že krvácivou horečku pojmenovanou po řece Ebola vyvolává virus, který je zpravidla schopen usmrtit 50 až 90 % nakažených. Vyskytuje se v pěti formách, z nichž čtyři představují pro člověka smrtelné nebezpečí. Původce současné epidemie v západní Africe patří k typu „Zaire“, a je tedy přímým potomkem viru, který vstoupil na scénu v roce 1976 v Yambuku.

Vysoká úmrtnost řadí virus do čtvrté (tedy nejvyšší) kategorie rizika mezi mikroorganismy vyvolávajícími infekční onemocnění. Smí se s ním proto pracovat jen v těch nejdůkladněji zabezpečených mikrobiologických laboratořích.

Lidé se nakazí od zvířat, z nichž některá hostí ebolavirus bez zjevných následků. Za jeho hlavní rezervoár jsou považovány populace kaloňů. Ti patří v mnoha oblastech Afriky k vyhledávaným pochoutkám. Konzumací ovoce a rostlin potřísněných trusem kaloňů se navíc mohou v pralese nakazit i další zvířata a také opice i lidé. Vědci odhadují, že za posledních dvanáct let vyhubil ebolavirus čtvrtinu všech goril.

Maso zvířat (včetně opic a lidoopů) označované jako bushmeat zdaleka nejedí jen pralesní lovci. Je také vyhledávaným obchodním artiklem a často se převáží na velké vzdálenosti. To s sebou nese riziko šíření nejen eboly, ale i mnoha dalších (a podstatně nebezpečnějších) chorob přenosných ze zvířat na člověka.

Pacienti vylučují virus do okolí, až když jsou u nich patrné příznaky onemocnění. V inkubační době, která se pohybuje v rozmezí od 2 do 21 dní, nakažený kolem sebe virus nešíří. Navíc se nepřenáší vzduchem a k nákaze dojde buď při přímém tělesném kontaktu, nebo při kontaktu s výkaly či tělními tekutinami nemocného. Pro nákazu je nutné, aby se virus dostal člověku na sliznice nebo porušenou kůži. Původce eboly pak zůstává v lidském organismu i po případném uzdravení. Například ve spermatu se vyskytuje ještě sedm měsíců poté, co u mužů odezněly příznaky choroby.

Současná situace v západní Africe jako kdyby tvrzení o obtížném přenosu mezi lidmi vyvracela. Počty prudce rostou a snahy zabránit šíření se míjejí účinkem. Podle některých prognóz se tak počet obětí může během několika málo měsíců vyšplhat řádově až na statisíce. Zvlášť když se virus už objevil i ve Spojených státech a Španělsku.

Experti ale paradoxně vnímají případy eboly v ekonomicky vyspělých zemích jako menší zlo. „Moje první reakce na zprávu o případu eboly v USA byla: No, lepší Dallas v Texasu než Bombaj v Indii,“ řekl v rozhovoru pro vědecký týdeník Science americký bezpečnostní expert Peter Sandman.

Ekonomicky vyspělé země s rozvinutým a dobře fungujícím zdravotnictvím mají všechny předpoklady, aby každý případ eboly záhy podchytily a přijaly opatření, jež vyloučí další šíření. Jedním z nejpropracovanějších systémů pro řešení vážných nákaz, ať už by propukly spontánně, nebo by k nim došlo v důsledku teroristického útoku, zřejmě disponují Spojené státy. Způsob, jakým tam řešili první případ výskytu eboly, ale dokazuje, že sebelepší plány nejsou mnoho platné, pokud se jimi lidé neřídí.

Přichází lékař, seberte kámen

Thomas Eric Duncan přicestoval do USA z Libérie 20. září a už o čtyři dny později u něj propuklo onemocnění. Lékařskou péči vyhledal 26. září, ale byl poslán do domácí léčby. Do izolace se dostal až o další dva dny později, když ho do nemocnice ve vážném stavu převezla sanitka. Rodina, u které po příjezdu bydlel, byla sice umístěná do karantény, ale v jejich bytě zůstalo celý týden Duncanovo oblečení, lůžkoviny a další věci, na nichž byl zcela jistě virus. Teprve pak se úřady dohodly, kdo má likvidaci v pravomoci, a poslaly do bytu specializovanou firmu.

S větším neklidem sledují odborníci šíření eboly v zemích třetího světa. Potvrzené případy onemocnění už se vyskytly iv metropoli Nigérie Lagosu, který je s více než 20 miliony obyvatel nejlidnatějším městem černého kontinentu. Situace v západní Africe je o to horší, že místní obyvatelé nemají s touto chorobou žádné zkušenosti. Od roku 1976 propukaly lokální epidemie především ve střední a východní Africe (kromě Konga v Ugandě nebo Súdánu). Choroba se objevovala na venkově, kde neměla podmínky pro masové šíření. V západní Africe se ale ebola rozšířila do hustě obydlených oblastí a velkých měst. Nemocnice buď nestačí, nebo jsou zavřené, protože personál podlehl chorobě či ve strachu utekl. Problematická je tu i zahraniční pomoc. V některých oblastech totiž panuje silná nedůvěra k západní medicíně i lékařům.

„Někde po nás házejí kamení,“ říká v rozhovoru pro Science belgický lékař Armand Sprecher, který pracuje pro Lékaře bez hranic. „Kolují fámy, že chorobu šíříme a že jsme přijeli, abychom tu získávali orgány pro transplantace. A spousta dalších podobných hrůzostrašných řečí.“ Vesničané brání vstupu lékařů do oblastí s výskytem eboly a mnozí ani v případě onemocnění nevyhledají lékařskou péči. Někde proto, že je pomoc příliš daleko, jinde ale proto, že jsou vystrašení nejrůznějšími fámami. Nemocný tak zůstává v péči rodiny a tím se riziko šíření dramaticky zvyšuje. V afrických podmínkách tak nejsou vytipováni nejen všichni, kdo se od nemocného mohli nakazit, ale dokonce ani všichni nemocní. Svou roli v postupu eboly západní Afrikou sehrávají i tradiční pohřební rituály, při kterých se pozůstalí přímo dotýkají nebožtíka a od oběti se tak mohou nakazit. Je přitom velmi obtížné přesvědčit pozůstalé, aby od těchto praktik upustili.

Zabiják, který jde sám sobě po krku

Epidemiologové odhadují, že během října se postup eboly nezastaví. Žebříčku zemí, kam může být choroba zavlečena, dominuje Ghana s 50% rizikem. Na předních příčkách je ale i Francie s 25%, Velká Británie s 15% a Belgie s 10% rizikem zavlečení. O tom, že cesty viru lze ale jen těžko předem odhadnout, svědčí fakt, že Španělsko nefigurovala mezi prvními patnácti nejohroženějšími zeměmi a svůj případ nákazy ebolou už má.

Další vývoj situace určí významnou měrou proměny viru. Viry obecně patří k velmi tvárným formám života. Přední světový virolog Michael Osterholm z University of Minnesota se svěřil na stránkách deníku The New York Times s obavou, že virus eboly může spontánními mutacemi dědičné informace získat schopnost přenášet se vzduchem. Pak bychom „byli vystaveni riziku už jen tím, že dýcháme,“ varoval.

Sklidil za to ale ostrou kritiku od kolegů virologů i od Světové zdravotnické organizace. „Neznám virovou infekci, u níž by se způsob přenosu změnil podobným způsobem,“ oponoval mu například britský epidemiolog Jeremy Farrar. Oficiální prohlášení Světové zdravotnické organizace pak označilo Osterholmovu vizi rovnou za „spekulaci nepodloženou jediným důkazem“.

Velký význam však mohou mít i mírnější proměny ebolaviru. Jeho přenos na člověka nemá dlouhou historii. I proto většinu nakažených zabíjí. Z evolučního hlediska je to pro něj ovšem nevýhodné. S každým mrtvým zanikají i viry, které by se jinak mohly šířit dál. To poněkud paradoxně přispívá k vymýcení epidemií eboly, protože nemocní umírají často za pár dní a ebolavirus tak stačí infikovat jen velmi omezený počet lidí. Pokud by se objevila forma, která by se na člověka lépe adaptovala a nepoškozovala fatálně své oběti, pak by se mohla šířit mnohem snáze.

„Tohle už se stalo u mnoha jiných chorob,“ konstatuje již citovaný Jeremy Farrar a dodává, že pak by byl každý pokus o vymýcení nemoci podstatně komplikovanější. Neobešli bychom se bez rozsáhlé očkovací kampaně, jaká vedla v minulosti k eradikci pravých neštovic a s jakou dnes lékaři usilují o likvidaci dětské obrny. „Museli bychom v Africe očkovat stamiliony lidí,“ upřesňuje britský epidemiolog. A dodává, že podle jeho názoru se ani zastavení současné západoafrické epidemie neobejde bez očkování. Vakcíny ale zatím nejsou k dispozici.

Příliš nudná choroba

Po svém objevení sice získala ebola pochybnou celosvětovou popularitu, ale západní medicína a farmakologie jí mnoho pozornosti nevěnovaly. Vývoj léků a očkovacích látek stojí miliardy dolarů a nikdo nebyl ochoten vynaložit tak velké peníze na boj s chorobou, která se tu a tam objeví kdesi v rovníkové Africe a má na svědomí nejvýše pár stovek lidských životů. S výjimkou poslední epidemie si ebola za 30 let vyžádala méně než 2400 obětí na životech. Pro srovnání: malárie zabije denně asi 3200 lidí a průjmová onemocnění každý den ještě o 800 lidí více. Fatální následky eboly bledly dokonce i před počtem obětí jedovatých hadů. Na uštknutí ročně zemře na celém světě asi 55 000 lidí.

Potenciálními odběrateli vakcín a léků proti ebole jsou navíc velmi chudé země s politicky nestabilní situací. A ty nepředstavují pro velké farmaceutické firmy lukrativní zákazníky.

K obratu ale došlo především po 11 .září 2001. Obavy z teroristických útoků provedených s pomocí smrtících virů zesílily poté, co se 22 Američanů nakazilo antraxem ze zásilek rozeslaných poštou, a poté, co pět lidí na antrax zemřelo. Smrtící exotické choroby se rázem ocitly v popředí zájmu biologů, lékařů i politiků. Jasně to dokumentuje nárůst počtu laboratoří vybavených pro práci s nebezpečnými původci infekčních chorob. Jestliže v roce 2003 jich bylo ve Spojených státech v provozu 415, během deseti následujících let stoupl jejich počet na 1495. Počet zaměstnanců těchto laboratoří se pak za stejné období zvýšil až čtyřicetkrát.

Odstartoval i intenzivnější výzkum ebolaviru a přinesl první slibné vakcíny i léky. Vakcína vyvinutá farmaceutickou firmou GlaxoSmithKline už vstoupila v USA a Velké Británii do první fáze klinických testů. Byla vytvořena z šimpanzího viru, do kterého genetici vnesli gen z viru eboly. Takto upravený šimpanzí virus nevyvolává u člověka žádné onemocnění, ale silně dráždí imunitní systém. Odezva je cílená i na „součástku“ viru pocházející z původce eboly. Díky tomu by měl imunitní systém člověka očkovaného tímto virem rychle a razantně zlikvidovat i skutečnou nákazu.

Do první fáze klinických testů, která má za cíl prokázat neškodnost pro očkované lidi a zjistit dávku, v jaké vakcína dostatečně vybudí imunitu, by měla každým dnem vstoupit i druhá vakcína. Vyvinula ji Public Health Agency of Canada úpravou viru pocházejícího od domácího skotu. Testována bude na dobrovolnících ve Spojených státech.

Jak přesvědčit Afričany

Epidemiolog Jeremy Farrar patří k menšině odborníků, kteří prosazují co nejrychlejší nasazení i neúplně odzkoušených vakcín. Drtivá většina expertů to ale striktně odmítá z obavy, že beztak velmi chabou důvěru v pomoc Západu by to mohlo mezi Afričany fatálně podkopat. Světová zdravotnická organizace proto prohlásila nasazení vakcín před ukončením plné škály ověřovacích testů za „neetické, neproveditelné a hloupé“.

„Naší ambicí je dokončit v několika měsících práci, která běžně trvá dva až čtyři roky, bez toho, že bychom sebeméně snížili mezinárodní standardy pro bezpečnost a účinnost vakcíny,“ píše se v oficiálních materiálech Světové zdravotnické organizace. „Jinými slovy: musíme dát obyvatelům Afriky a jejich zdravotníkům ten nejlepší produkt, jaký dokážou vědci z celého světa kolektivním úsilím nabídnout.“

K testům jsou připraveny i některé léky, které by měly zachraňovat ty, kdo už se ebolou nakazili. Velké naděje vkládají farmakologové do protilátek, jež dokážou ebolavirus zneškodnit. Příkladem je preparát ZMapp obsahující tři různé protilátky. Vyvinuty jsou i „malé molekuly“ schopné vyřadit z činnosti enzymy klíčové pro množení viru. K nejnadějnějším se řadí molekula s kódovým označením BCX4430. Další léky cílí na dědičnou informaci ebolaviru. Například preparát TKM-Ebola rozstříhá dědičnou informaci viru na malé kousky a tím ji vyřadí z činnosti. Lék označovaný pracovně jako AVI-7537 nedovolí kopírování dědičné informace pro tvorbu nových částic viru.

I když je první fáze testů v samém počátku, začíná se už dnes připravovat půda pro rozhodující druhou fázi klinických zkoušek. Při ní se teprve ukáže, jakou skýtá očkování ochranu proti nákaze. Druhá fáze musí proběhnout v oblastech výskytu onemocnění. Je proto důležité, aby Afričané pochopili, oč jde, a aby při testování spolupracovali. Příznivě nakloněni musí být ověření vakcíny všichni, od vlád přes lékaře až po obyvatelstvo. Vysvětlit princip a potřebu testování vakcíny lidem se zcela odlišnou kulturou ale není vždycky jednoduché. Světová zdravotnická organizace se proto obrací s žádostí o pomoc i na etnology, kteří znají kulturu pestré škály západoafrických etnik a dokážou vytipovat správnou strategii pro získání co nejširší veřejnosti. Jako klíčová se jeví důvěra místních autorit – náčelníků, starostů vsí nebo domorodých léčitelů.

Výsledky první fáze klinických zkoušek by mohly být k dispozici koncem letošního roku. V lednu toho příštího by pak mohly být k dispozici i první dávky vakcíny pro druhou fázi klinických testů, které by mohly být spuštěny už v únoru. Plošné očkování v ohrožených oblastech ale nezačne dřív, než bude z výsledků druhé fáze testů jasné, že vakcína před ebolou skutečně chrání a nemá vážnější nežádoucí vedlejší účinky. Musí být například jasné, jak zareagují na očkování malé děti, těhotné ženy, senioři nebo lidé s imunitou oslabenou infekcí virem HIV. Jen v Nigérii žije více než 3 miliony HIV pozitivních.

Rozhodnout je třeba i otázku, kdo by měl být očkován v „první vlně“. K nejohroženějším patří bezesporu zdravotníci. Pro ně počítá Světová zdravotnická organizace se zhruba 2000 dávek vakcíny, které už dostala od Public Health Agency of Canada. Čeká se jen na výsledek první fáze klinických testů, aby bylo jasné, zda je bezpečná a v jakém množství by měla být podávána. Samostatný a zatím nedořešený problém představuje logistická stránka budoucí očkovací kampaně. Vakcíny se musí například skladovat při teplotě -80 °C, což nebude v podmínkách západní Afriky jednoduché zajistit.

O zvířatech a lidech

Jeden člověk nemocný ebolou nakazí v průměru 1,3 až 1,8 lidí. To jsou poměrně příznivé poměry. Při nechvalně proslulé španělské chřipce, která v letech 1917 až 1919 zabila na celém světě kolem 50 milionů lidí, se od jednoho nemocného nakazilo až 5 zdravých lidí. Nízkou nakažlivost eboly je třeba využít v boji s epidemií do doby, než budou k dispozici vakcíny a léky.

Nelze podnikat nic lepšího než to, sčím slavil úspěch už David Heyman v 70. letech minulého století – včas identifikovat nemocné a izolovat je, aby nemohli virus dále šířit. Z výsledků matematických modelů vyplývá, že k tomu, aby případů začalo v západní Africe ubývat, je zapotřebí izolovat více než polovinu všech nemocných, a pokud možno vytáhnout účinnost izolace nad 70 %. Když se to nepodaří, pronikne virus i do oblastí, kde jsou před ním lidé zatím bezpeční. Nejhorší možné scénáře počítají jen v Sieře Leone a Libérii s půldruhým milionem nakažených.

Zatím není jasné, co čeká ty, kteří se z nemoci uzdravili. Lékaři předpokládají, že těmto lidem vydrží imunita proti viru několik let. Předpoklad se ale neopírá o solidní data. Je možné, že bude i díky vysoké proměnlivosti viru kratší. Pak by třeba už příští rok mohli znovu onemocnět i lidé, kteří nákazu přežili.

„Svět nebude v bezpečí, dokud nedostaneme epidemii eboly v západní Africe pod kontrolu,“ konstatoval Tom Friesen, ředitel amerických Centers for Disease Control and Prevention.

Není pochyb, že lidstvo současnou epidemii eboly v západní Africe zvládne. Svět si ale ani pak mnoho klidu ne užije. Objevují se stále nové a nové nemoci. Za posledních 60 let jich přibyly více než tři stovky. Dvě třetiny z nich patří – podobně jako ebola – k nemocem, jež se na člověka přenesly ze zvířat. Do této kategorie patří i AIDS, SARS nebo nedávná „prasečí chřipka“ vyvolaná virem H1N1. O další nepříjemná překvapení tak máme v blízké i vzdálenější budoucnosti zcela jistě postaráno.

LN, 18.10.2014

Autor je biolog



Diskuse


B. Rybák
23:40
22.10.2014

K. Frejlach
15:51
22.10.2014

L. Křivan
16:31
22.10.2014

J. Babicka
6:19
22.10.2014

J. Cervenka
IQ
4:16
22.10.2014

P. Boublíková
5:45
22.10.2014

L. Křivan
8:53
22.10.2014

P. Lenc
9:22
22.10.2014

V. Novák
13:56
22.10.2014

P. Boublíková
14:42
22.10.2014

L. Křivan
16:29
22.10.2014

P. Sulc
1:35
22.10.2014

J. Dlouhy
3:05
22.10.2014

P. Boublíková
5:46
22.10.2014

J. Babicka
6:21
22.10.2014

L. Křivan
8:55
22.10.2014

L. Křivan
10:15
22.10.2014

P. Rada
12:12
22.10.2014

L. Křivan
12:23
22.10.2014

P. Rada
19:55
22.10.2014

počet příspěvků: 28, poslední 22.10.2014 11:40









 Neviditelný pes
Toto je DENÍK: do sítě jde obvykle nejpozději do 8.00 hod. aktuálního dne. Pokud zaspím, opiji se, zešílím nebo se zastřelím, patřičně na to upozorním - neboť jen v takovém případě vyjde Pes jindy, eventuálně nikdy.
Šéfredaktor Ondřej Neff (nickname Aston), příspěvky laskavě posílejte na adresu redakce Jiřímu Wagnerovi, redaktorovi NP (nickname JAG). Rubriku Zvířetník vede Lika.