Devastace sesterské profese je největším prohřeškem polistopadového zdravotnictví

Úsloví praví, že tonoucí se stébla chytá. Reprezentanti České internistické společnosti usoudili, že oním stéblem může být ministr zdravotnictví Ludvík, muž s letitou praxí ředitele největší tuzemské nemocnice, pražského Motola, a 4. července.2017 mu odeslali otevřený dopis.

Obsahem dopisu je věrné vylíčení marasmu, v němž se ocitla lůžková interní oddělení, a varování před jejich plošným zhroucením, které je na dosah. Jelikož stéblo není lano, apel předních internistů mnoho nezmohl. Nezmohl dokonce ani to, aby byl publikován mimo zdravotnická periodika, tudíž se zcela minul účinkem. Neboť jak pan ministr, tak zdravotníci o popisovaných problémech na rozdíl od veřejnosti dávno vědí.

O co jde? Dopis si může každý přečíst po rozkliknutí odkazu, já jsem se rozhodl jej uvést do kontextu a interpretovat.

Nejdříve pár obecných informací: Interna je, jak bývá sdělováno medikům při první přednášce z vnitřního lékařství, královnou medicíny. Interna je, jak jsou dnes po pravdě informováni uchazeči o práci v tomto oboru, kloakou medicíny.

Proč královnou? Interna, neboli vnitřní lékařství, je nejobsáhlejším oborem medicíny, zastřešujícím veškeré podobory zabývající se vnitřními orgány, tedy kardiologii, gastroenterologii, nefrologii, hematologii a spoustu dalších. Internista je odborným lékařem s nejširším záběrem, je tím, kdo umí vyhodnotit a sjednotit často protichůdná doporučení úžeji zaměřených specialistů, kteří pro stromy kolikrát nevidí les. Internista les vidí. Interna je páteří každé nemocnice.

Proč kloakou? Protože díky chybějící koncepci zdravotní a sociální péče končí na interně všichni opilci, pokud si zrovna nic nezlomili, feťáci, neúspěšní sebevrazi, promrzlí bezdomovci, simulanti a zneuživatelé systému, chronici vyžadující ošetřovatelskou péči, nemocní s neléčitelnou rakovinou... Interna je v každé nemocnici oddělením, které supluje charitu, záchytku, hospic.

Co tedy vlastně napsali páni profesoři ministru Ludvíkovi? Já i moji kolegové, internisté-neprofesoři z periferní nemocnice, jsme se shodli, že jim se podařilo vše podstatné pojmenovat. Problémy, které válcují lůžková interní oddělení, byly shrnuty do šesti okruhů: personální krize, nefungující pohotovost, nedostatečná kompetence záchranné služby, váznoucí spolupráce s ostatními obory, alibismus psychiatrických oddělení a absence záchytných stanic, přebujelá administrativa.

Proč personální krize? Různé statistiky uvádějí, že Česká republika nemá výrazněji méně lékařů na počet obyvatel než srovnatelně vyspělé země. Hm. Aforismus říká, že statistika je přesná věda o nepřesných číslech, a neznám lepší příklad než tento. Kamenem úrazu totiž je, že statistika počítá se zdánlivě logickou premisou, že jeden pracovní úvazek = jeden lékař. V oboru všichni vědí, že tomu tak není. V lůžkových zařízeních, která musí zajišťovat čtyřiadvacetihodinovou péči, pokrývají služby lékaři mající v běžné pracovní době další úvazek na jiném, či dokonce na stejném pracovišti – v tom případě samozřejmě na jinou pracovní smlouvu. Máme tedy papírově lékařů dost, jen někteří z nich jsou naklonováni. Statistický údaj daleko bližší skutečnosti je fakt, že průměrný věk českého lékaře je o deset let vyšší, než jaký by měl být, aby generační obměna probíhala zdravě. Statistiku můžeme ale zcela vynechat, jsme-li seznámeni s dnešní realitou v řadě po desetiletí normálně fungujících okresních nemocnic, především interen. Na oddělení najdeme zpravidla jednoho plně kvalifikovaného nadšence se sebevražednými sklony, který je primářem, zodpovědným za vše v situaci, kdy nelze dodržovat zákoník práce. Má-li štěstí, dělá mu zástupce další atestovaný lékař, ostatními členy týmu jsou zpravidla absolventi, kteří díky nesmyslným požadavkům na povinné stáže na akreditovaných klinikách nemají šanci atestaci jen tak složit, a pak cizinci z Orientu či východní Evropy, u nichž jsou požadavky na kvalifikaci značně benevolentnější, neboť ji zpravidla získali ve své domovině. Není divu, že o štědře placená primářská místa není zájem – v kriminále si toho člověk moc nekoupí.

O nářcích lékařů už bylo napsáno dost a nechci zavdat příčinu k polemikám na toto téma. Hlavní problém najdeme o etáž níž: Nazveme-li personální situaci lékařů krizí, musíme personální situaci sester nazvat katastrofou. Dělat lékaře je stále solidní, vážené a relativně dobře placené povolání a představa, že by lékaře nikdo nechtěl dělat, se míjí s realitou. Lékaři budou vždy. Ale že nikdo nechce dělat sestru, realitou je. Dělat sestru je trest. Devastace sesterské profese je největším prohřeškem polistopadového zdravotnictví. Z respektované, erudované práce se stala směšně placená otročina. Psychicky i fyzicky vyčerpávající dřina na interním oddělení má mezi sestrami nejhorší pověst, sestra je současně vzpěračkou, sanitářkou, roznašečkou jídla, administrativní pracovnicí, a navíc je po ní požadováno vysokoškolské vzdělání za plat prodavačky v supermarketu. Není divu, že zdravotní školy zejí prázdnotou a že z řádově nižšího počtu jejich absolventek, než jaký byl před pětadvaceti lety, jich do praxe nastoupí opět jen zlomek. Chod dnešních oddělení, především interních, leží na bedrech padesátnic a šedesátnic. Zmizela jedna generace sestřiček a na ministerstvu zdravotnictví si toho nikdo nevšiml, a pokud všiml, nechal si to pro sebe.

Různí mudrlanti, zvláště z řad ctihodných přednostů klinik – za všechny si dovolím jmenovat mediální hvězdu, přednostu střešovické neurochirurgie prof. Beneše –, doporučují jako všelék pozavírat těch pár desítek „malých zbytečných nemocnic“. Dovoluji si tvrdit, že dotyční rozumbradové od doby, kdy po vojně strávili pár měsíců na umístěnce v pohraničí, podobnou nemocnici nenavštívili a netuší, že právě zde leží tíha péče o běžného pacienta. Představa, že se velké nemocnice nafouknou a nahradí ty menší, je komická zvláště za situace, kdy právě z oněch velkých jsou pacienti pro lůžkovou tíseň přeposíláni do malých. Nemluvě o tom, že z důvodu úbytku sester jsou redukovány počty lůžek i na superspecializovaných, například hematoonkologických pracovištích, majících desetimilionové rozpočty na nejnovější léky, disponujících nejlepšími přístroji, ale neschopných finančně motivovat nejkvalifikovanější sestry, aby neodcházely mimo obor.

Proč nefungující pohotovost? Laik nevidí rozdíl mezi onou „normální pohotovostí“, kam byl zvyklý chodit s průjmem či teplotou, pokud to nešlo vydržet do rána nebo do pondělka, a nonstop fungující ambulancí lůžkového oddělení. „Normální“ pohotovost je ta, kde se mají střídat praktičtí lékaři a řešit problémy, které jinak řeší ve své ordinační době. Bohužel ze zákona vypadla povinnost praktiků na této službě obyvatelstvu participovat, jak je tomu samozřejmostí v jiných zemích. Výsledkem je, že ti odpovědnější z nich, kteří ochotni jsou, provoz pohotovostí nepokryjí. Pacienti s banalitami pak okupují po nocích a víkendech interní a chirurgické ambulance, dožadují se vyjmutí třísky či předepsání kapek proti kašli a brzdí péči o vážně nemocné. Kuriozní je, že praktici odmítající službu na pohotovosti argumentují nedostatečným vybavením pohotovostní ordinace, která však bývá vybavena úplně stejně jako ordinace jejich vlastní, v ordinační době jim zcela postačující. Perličkou a paradoxem je i to, že internista, k němuž se při bezradnosti praktik mnohokrát obrací o radu, nesmí vykonávat práci praktika pro nedostatečnou kvalifikaci. Pokud by tedy například primář interny před důchodem rád zvolnit tempo a chtěl by převzít obvod, coby nedouk nemůže.

Proč nedostatečná kompetence záchranné služby? Protože kompetentní k ošetření pacienta doma je výhradně lékař. Většina výjezdů záchranky dnes probíhá bez přítomnosti lékaře, který je pouze na telefonu, a tudíž nemá posádka jinou možnost, nežli pacienta odtransportovat do nemocnice, kde jej vyšetří sloužící internista, chirurg či jiný specialista a rozhodne, zda se pacient může vrátit domů. Záchranka supluje dříve běžné domácí výjezdy lékaře „normální“ pohotovosti či dokonce odpolední návštěvy praktika u jeho vlastních pacientů, a nemocniční ambulance suplují dříve běžná rozhodnutí lékařů záchranky, zda je či není nutná hospitalizace. Nemluvě o tom, že záchranka supluje taxi a na denním pořádku jsou na interní ambulanci o půlnoci přivezení pacienti s měsíc trvajícími bolestmi zad, kteří kvůli zaměstnání neměli čas navštívit svého praktika. Neexistuje zákonná sankce, jak zneuživatele zdravotní péče postihnout.

Proč váznoucí spolupráce s ostatními obory? Toto je jediný bod prohlášení, který nepovažuji za šťastný. Jak bylo vysvětleno v úvodu, internistův rozhled ostatní specialisté z principu postrádají, a u pacientů trpících vícero chorobami se proto obracejí na internisty, často se žádostí o hospitalizaci na interním lůžku, ačkoli aktuální problém je například ortopedický. Je věcí komunikace a nastavení uvnitř každé nemocnice, jak se k těmto případům postaví, a nedomnívám se, že je nutné mezioborové hašteření řešit na ministerské úrovni či ventilovat na veřejnosti.

Co je myšleno bodem „alibismus psychiatrických oddělení a absence záchytných stanic“? I tento bod by mohl spadnout do škatulky „mezioborové hašteření“, kdyby se nejednalo o zádrhel v samotném systému. Psychiatrická zařízení (zpravidla se jedná o léčebny nespadající pod žádnou nemocnici) si zvykla přijímat pouze pacienty, kteří jsou „po interní stránce v pořádku“. Jedná se především o sebevražedné pokusy. Pokud nešťastník spolyká plato prášků, nestačí konstatování internisty podepřené dobrozdáním toxikologa, že nešlo o životní funkce ohrožující dávku, psychiatrie si ho zkrátka nevezme, dokud účinek požitých léků neodezní. Stejné je to, pokud adept sebevraždy požil na kuráž alkohol – do blázince jen za střízliva! Pro ilustraci: nedávno byl do naší interní ambulance přivezen k „vyloučení interní příčiny“ dokonce chudák chlap, který se zamýšlel v rámci řešení manželské krize oběsit... Na interně, jež nemá mříže, kamery ani jiné prostředky k ohlídání psychiatrických pacientů, jimiž psychiatrická oddělení disponují, pak dotyčný zabírá místo na jednotce intenzivní péče. Nikoli proto, že by byl ohrožen na životě, ale protože se jedná o jediné místo, kde je na očích, kdyby si náhodou usmyslel dokonat suicidální úmysl třeba skokem z okna či podřezáním se střepem z bažanta. No a pokud se agrese obrátí proti personálu, je ještě veseleji: pro padesátikilovou paní doktorku s padesátikilovou sestřičkou nebývá stokilový zuřivec rovnocenným soupeřem. Ze stejného důvodu – aby byli na očích – jsou na intenzivní lůžko pokládáni i opilci, které na výzvu dobrých spoluobčanů vozí záchranka, ačkoli by pro všechny bylo nejlepší, kdyby dospali v parku. Nebo na záchytce, kdyby byla. Jenže ona není. Stejně jako není sankce. Vše bez námitek uhradí pojišťovna, kterou transport podroušeného klienta záchrankou plus přespání na jipce vyjde minimálně na deset tisíc. Peněz je přeci ve zdravotnictví nadbytek, ne?

A nezáživný bonbónek na konec: přebujelá administrativa. K nesmyslným požadavkům na formální vzdělání sester se vracet nebudu, zůstanu u papírování. Nové a nové, stále absurdnější formuláře při přijetí i během hospitalizace, duplicitní až triplicitní vyplňování téhož, vedení povinné dokumentace typu skórování vyprazdňování, pohybové aktivity a mentálního stavu i u pacientů, kterým je osmnáct let a byli přijati pro astmatický záchvat. Nekonečné zabývání se lejstry, která nikdo nikdy nečetl a číst nebude, to vše sestrám ubírá čas, který by jinak mohl být stráven skutečnou péčí o pacienta. Auditora ale nikdy nezajímá, jak vypadá pacient, vždy jen a jen jak vypadají papíry.

Závěr otevřeného dopisu obsahuje konstatování neschopnosti garantovat za stávajících podmínek úroveň péče, a návrh řešení. Tím je obnovení pohotovostní služby plně pokryté praktickými lékaři, jejichž účast by měla být podmínkou plateb jejich ordinaci zdravotními pojišťovnami; jde o jednu až dvě služby měsíčně. Pro srovnání: nemocniční lékaři slouží minimálně čtyřikrát měsíčně, ale třeba i osmkrát. Pokaždé se jedná o přesčasovou šestnáctihodinovou službu ve všední den a čtyřiadvacetihodinovou službu v sobotu či neděli nad rámec osmapůlhodinové pracovní doby. Víkend nicméně bývá často odsloužen jedním lékařem celý od pátku do pondělí, tedy bez pauzy 16+24+24 hodin. Je zřejmé, že zákoník práce je respektován asi tak jako ústava Somálské federativní republiky. Ale protože to jinak nejde – alternativou by bylo zavřít oddělení –, všichni přivírají oči. Dále je požadována možnost vést dokumentaci pacienta ošetřeného na interní ambulanci (nahrazuje-li „normální“ pohotovost) pouze tak stručně, jak je zvykem na „normální“ pohotovosti. Což nyní nelze, internista prostě musí provést kompletní interní vyšetření zdokumentované jednostránkovým zápisem, jinak si koleduje. Dále je deklarován požadavek, aby ošetření nepřijatého pacienta (jehož ambulantní vyšetření je mnohdy náročnější, než prosté provedení příjmu) bylo pojišťovnou hrazeno ve stejné výši jako úkon přijetí. Což jde samozřejmě proti logice systému, která je postavena na nepřímé úměře: za více práce méně peněz. Následuje návrh, aby byl zpoplatněn výjezd záchranné služby částkou například tři sta korun. Pokud jde o život, je to pakatel, ale zneuživatele to odradí. Chtít ovšem před volbami toto po sociálně demokratickém ministrovi, tedy představiteli strany, jež kvůli politickým bodům zrušila efektivní regulační poplatky, je dosti troufalé. A nakonec doporučení omezit administrativu, nesmyslné akreditační požadavky a audity.

Dovolím si ministerstvu zdravotnictví navrhnout ještě jeden úkol, jehož absence je slabinou otevřeného dopisu, jako kdyby nešlo o to vůbec nejdůležitější: urychlené předložení programu stabilizace stavu zdravotních sester. Dovoz sestřiček z Ukrajiny patří do říše bájesloví, k odbourávání megalomanských požadavků na vysokoškolské vzdělání již dochází, avšak poněkud opožděně. Příspěvky na dopravu, ubytování, dovolenou, kulturu, pedikúru, vložky, antikoncepci a bůhvíjaké odborářské evergreeny už tu máme, stále to ale nezabírá... Lékaři jsou nabádáni, aby se na sestřičky usmívali a chválili je, kudy chodí, mladí kolegové jsou s nevyslovenými přísliby v očích vysíláni verbovat žákyňky, také nezabírá... Tak co dalšího by ty neuspokojitelné ženské (promiň, Kubo, že paušalizuju) mohlo ve špitálech udržet? Co hergot ještě chtějí?

Napadla mě jedna věc, ale nejspíš je to slabomyslná pitomost, protože kdyby nebyla, už by jim to dávno někdo nabídl. Ale co, řeknu to, ač to zní tak nízce: peníze...